El tratamiento de un shock hemorrágico tras una biopsia hepática debe ser muy rápido y protocolizado, ya que la causa más frecuente es un sangrado intraperitoneal por lesión de una rama arterial hepática, aunque también puede deberse a lesión venosa o, más raramente, hemobilia.
1. Reconocimiento inmediato
Sospecharlo ante:
- Hipotensión y taquicardia.
- Dolor abdominal intenso (especialmente en hipocondrio derecho u hombro derecho).
- Descenso de la hemoglobina.
- Distensión abdominal.
- Síncope o deterioro del nivel de conciencia.
2. ABCDE y reanimación A-B
A
- Oxígeno de alto flujo.
- Intubación si hay alteración del nivel de conciencia o inestabilidad extrema.
C
- Dos vías venosas gruesas (14–16 G) o vía central si es necesario.
- Analítica urgente:
- Hemograma.
- Coagulación (TP/INR, TTPa, fibrinógeno).
- Gasometría con lactato.
- Bioquímica.
- Grupo y pruebas cruzadas.
- Calcio iónico.
3. Activar protocolo de hemorragia masiva
Si precisa transfusión importante o presenta shock profundo.
Objetivos:
- PAS 80–90 mmHg hasta controlar el sangrado (si no existe TCE).
- PAM ≥65 mmHg una vez controlada la hemorragia.
Transfusión
Relación aproximada:
- Concentrados de hematíes.
- Plasma fresco.
- Plaquetas.
Idealmente 1:1:1 cuando existe hemorragia masiva.
Objetivos:
- Hb >7–8 g/dL (8–9 g/dL si cardiopatía).
- Plaquetas >50.000/µL (preferible >100.000 si continúa sangrado).
- INR <1,5.
- Fibrinógeno >150–200 mg/dL.
4. Corregir la coagulopatía
- Ácido tranexámico:
- 1 g IV en 10 minutos.
- Después 1 g en 8 horas.
- Idealmente dentro de las primeras 3 horas si existe hemorragia importante.
- Calcio:
- Cloruro cálcico 1 g IV o gluconato cálcico.
- Mantener calcio iónico >1,1 mmol/L.
- Mantener:
- Temperatura >36 °C.
- pH >7,2.
- Evitar hipocalcemia.
5. Localizar el sangrado
Ecografía FAST en paciente inestable. Muy útil para demostrar hemoperitoneo.
Si el paciente se estabiliza, realizar un TC abdominal con contraste en fase arterial y portal, que permite identificar extravasación activa y planificar el tratamiento.
6. Control definitivo de la hemorragia
Primera elección: Radiología intervencionista
Si el paciente puede trasladarse.
- Arteriografía hepática urgente.
- Embolización selectiva de la arteria sangrante.
Controla más del 90 % de los sangrados arteriales y evita cirugía en la mayoría de los casos.
Si el paciente no responde o no hay radiología intervencionista
Cirugía urgente:
- Laparotomía.
- Taponamiento hepático.
- Suturas hepáticas.
- Ligadura vascular.
- Resección excepcional.
7. Vasopresores
La noradrenalina solo debe emplearse si, pese a una reposición adecuada de volumen y hemoderivados, persiste una PAM <65 mmHg. Nunca debe retrasar el control del sangrado.
8. Monitorización en UCI
- Presión arterial invasiva.
- Diuresis (>0,5 mL/kg/h).
- Lactato seriado.
- Gasometrías.
- Hemoglobina cada 2–4 horas inicialmente.
- Coagulación y fibrinógeno seriados.