RECUERDA!!! Se deben administrar DOSIS PLENAS durante las PRIMERAS 24 HORAS de tratamiento (cuanto más si el motivo de la IRA es la propia sepsis) y a partir de entonces, ajustar según FG si es preciso.
Penicilinas, monobactámicos, carbapenemas
Antimicrobiano
ClCr ml/min
>30
10-30
<10
Penicilina G sódica/Bencilpenicilina
1-3 M UI/2-6 h
1-3 M UI/8 h
1-2 M UI/12h
Ampicilina
1-2g /4-6h
1-2 g/8h
1 g/12h
Cloxacilina
1-2g/4h
Igual
Igual
Amoxicilina / clavulánico
1-2 g/6-8h
0,5 g/12h
0,5 g/24h
Piperacilina / tazobactam
2-4 g/6-8h
2 g/6h
2 g/8h
Aztreonam*
1-2 g/8-12h
0,5-1 g/8-12h
0,5 g/8-12h
Ertapenem
1 g/24
0,5 g/24h
0,5 g/24h
Imipenem-cilastatina
0,5-1 g/6-8h
0,5 g/8h
0,25-0,5 g/12h
Meropenem
1 g/8h
1 g/12h
1 g/24h
Cefalosporinas
Antimicrobiano
ClCr ml/min
>30
10-30
<10
Cefazolina
1-2 g/8h
1-2 g/12h
1-2 g/24h
Cefuroxima
0,75-1,5 g/8h
0,75-1,5 g/12h
0,75-1,5 g/24h
Cefuroxima-axetilo
0,25-0,5 g/8-12h
Igual
0,5 g/24h
Ceftriaxona
1-2 g/12-24h
Igual
1g/24h
Cefotaxima
1-2 g/6-8h
Igual
2 g/24h
Ceftazidima
1-2 g/8-12h
1 g/24h
1 g/24-48h
Ceftazidima-avibactam
igual que ceftazidima
igual que ceftazidima
igual que ceftazidima
Cefepima
1-2 g/8-12h
1 g/12h
1 g/24h
Ceftolozano-Tazobactam
750mg (500/250)/8h
375mg (250/125)/8h
150mg (100/50)/8h
Ceftarolina
400mg/8-12h
300mg/8-12h
200mg/8-12h
Ceftobiprole
500/12h
250mg/12h
250mg/12h
Otros
Antimicrobiano
ClCr ml/min
>30
10-30
<10
Gentamicina*
5-7 mg/kg/24h
5 mg/kg/48h
3 mg/kg/48h
Tobramicina
5-7 mg/kg/24h
5 mg/kg/48h
3 mg/kg/48h
Amikacina*
15-20 mg/kg/24h
12 mg/kg/24h
7,5-10 mg/kg/48h
Ciprofloxacino
400 mg/8-12h
200 mg/8-12h
400 mg/24h
Levofloxacino
500-750 mg/24h
250-500 mg/24h
250 mg/48h
Moxifloxacino
400 mg/24h
Igual
Igual
Vancomicina
15-20 mg/kg/8-12h
1g /2 días
1 g/3 días
Teicoplanina
6 mg/kg/24h
6 mg/kg/72h
6 mg/kg/72h
Dalvabancina
sin cambios
750mg el 1º día seguido de 350mg al 8ºo1000mg el 1º día (DOSIS ÚNICA)
Doxiciclina
100 mg/12-24h
Igual
Igual
Tigeciclina*
50 mg/12h
Igual
Igual
Claritromicina*
500 mg/12h
500 mg/24h
500 mg/24h
Cotrimoxazol*
160-800 mg/8-12h
160-800 mg/24h
80-400 mg/24h
Clindamicina*
600 mg/6-8h
Igual
Igual
Metronidazol*
500 mg/8h
Igual
500 mg/12h
Colistina
4,5 MU/12h
4,5 MU/24h
3 MU/24h
Linezolid
600 mg/12h
Igual
Igual
Tedizolid
sin cambios
Daptomicina*
6-10 mg/kg/24h
6-8 mg/kg/48h
4-6 mg/kg/48h
Isoniacida*
300mg/dia
Igual
Igual
Rifampicina*
600-1200 mg/24h
600 mg/24h
600 mg/24h
Pirazinamida*
25-35 mg/kg/24h
25-35 mg/kg/3d por sem
25-35 mg/kg/3d por sem
Antifúngicos
Antimicrobiano
ClCr ml/min
>30
10-30
<10
Fluconazol*
50-800 mg/24h
100-400 mg/24h
100-400 mg/24h
Voriconazol*
6-4 mg/kg/12h
Evitar FG<50 (acumulación diluyente)
Evitar FG<50 (acumulación diluyente)
Posaconazol*
200 mg/8h
Igual
Igual
Itraconazol*
100-200 mg/12h
Igual
Evitar FG<30 (acumulación diluyente)
Isavuconazol
sin cambios
Anfot. B complejo lipídico
5 mg/kg/24h
Igual
Igual
Anfot. B liposomal
3-5 mg/kg/24h
Igual
3 mg/kg/24h
Caspofungina*
70-50 mg/24h
Igual
Igual
Micafungina*
100-150 mg/24
Igual
Igual
Anidulafungina
100 mg/24
Igual
Igual
Flucitosina
25 mg/kg/6h
37,5 mg/kg/24h
37,5 mg/kg/24-48h
Antivirales
Antimicrobiano
ClCr ml/min
>30
10-30
<10
Aciclovir
5-15 mg/kg/8h
5-10 mg/kg/24h
2,5-5 mg/kg/24h
Cidofovir
5 mg/kg/7-14 d
Evitar
Evitar
Ganciclovir
5 mg/kg/12h
2,5 mg/kg/24h
1,25 mg/kg/24h
Oseltamivir
75mg/12h
75mg/24h
30mg/24h
*Requiere ajuste por Insuficiencia hepática (IH). Ver siguiente tabla
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