Dosis en Insuficiencia Renal

RECUERDA!!! Se deben administrar DOSIS PLENAS durante las PRIMERAS 24 HORAS de tratamiento (cuanto más si el motivo de la IRA es la propia sepsis) y a partir de entonces, ajustar según FG si es preciso.

Penicilinas, monobactámicos, carbapenemas
Antimicrobiano	ClCr ml/min
	>30	10-30	<10
Penicilina G sódica/Bencilpenicilina	1-3 M UI/2-6 h	1-3 M UI/8 h	1-2 M UI/12h
Ampicilina	1-2g /4-6h	1-2 g/8h	1 g/12h
Cloxacilina	1-2g/4h	Igual	Igual
Amoxicilina / clavulánico	1-2 g/6-8h	0,5 g/12h	0,5 g/24h
Piperacilina / tazobactam	2-4 g/6-8h	2 g/6h	2 g/8h
Aztreonam*	1-2 g/8-12h	0,5-1 g/8-12h	0,5 g/8-12h
Ertapenem	1 g/24	0,5 g/24h	0,5 g/24h
Imipenem-cilastatina	0,5-1 g/6-8h	0,5 g/8h	0,25-0,5 g/12h
Meropenem	1 g/8h	1 g/12h	1 g/24h

Cefalosporinas
Antimicrobiano	ClCr ml/min
	>30	10-30	<10
Cefazolina	1-2 g/8h	1-2 g/12h	1-2 g/24h
Cefuroxima	0,75-1,5 g/8h	0,75-1,5 g/12h	0,75-1,5 g/24h
Cefuroxima-axetilo	0,25-0,5 g/8-12h	Igual	0,5 g/24h
Ceftriaxona	1-2 g/12-24h	Igual	1g/24h
Cefotaxima	1-2 g/6-8h	Igual	2 g/24h
Ceftazidima	1-2 g/8-12h	1 g/24h	1 g/24-48h
Ceftazidima-avibactam	igual que ceftazidima	igual que ceftazidima	igual que ceftazidima
Cefepima	1-2 g/8-12h	1 g/12h	1 g/24h
Ceftolozano-Tazobactam	750mg (500/250)/8h	375mg (250/125)/8h	150mg (100/50)/8h
Ceftarolina	400mg/8-12h	300mg/8-12h	200mg/8-12h
Ceftobiprole	500/12h	250mg/12h	250mg/12h

Otros
Antimicrobiano	ClCr ml/min
	>30	10-30	<10
Gentamicina*	5-7 mg/kg/24h	5 mg/kg/48h	3 mg/kg/48h
Tobramicina	5-7 mg/kg/24h	5 mg/kg/48h	3 mg/kg/48h
Amikacina*	15-20 mg/kg/24h	12 mg/kg/24h	7,5-10 mg/kg/48h
Ciprofloxacino	400 mg/8-12h	200 mg/8-12h	400 mg/24h
Levofloxacino	500-750 mg/24h	250-500 mg/24h	250 mg/48h
Moxifloxacino	400 mg/24h	Igual	Igual
Vancomicina	15-20 mg/kg/8-12h	1g /2 días	1 g/3 días
Teicoplanina	6 mg/kg/24h	6 mg/kg/72h	6 mg/kg/72h
Dalvabancina	sin cambios	750mg el 1º día seguido de 350mg al 8ºo1000mg el 1º día (DOSIS ÚNICA)
Doxiciclina	100 mg/12-24h	Igual	Igual
Tigeciclina*	50 mg/12h	Igual	Igual
Claritromicina*	500 mg/12h	500 mg/24h	500 mg/24h
Cotrimoxazol*	160-800 mg/8-12h	160-800 mg/24h	80-400 mg/24h
Clindamicina*	600 mg/6-8h	Igual	Igual
Metronidazol*	500 mg/8h	Igual	500 mg/12h
Colistina	4,5 MU/12h	4,5 MU/24h	3 MU/24h
Linezolid	600 mg/12h	Igual	Igual
Tedizolid	sin cambios
Daptomicina*	6-10 mg/kg/24h	6-8 mg/kg/48h	4-6 mg/kg/48h
Isoniacida*	300mg/dia	Igual	Igual
Rifampicina*	600-1200 mg/24h	600 mg/24h	600 mg/24h
Pirazinamida*	25-35 mg/kg/24h	25-35 mg/kg/3d por sem	25-35 mg/kg/3d por sem

Antifúngicos
Antimicrobiano	ClCr ml/min
	>30	10-30	<10
Fluconazol*	50-800 mg/24h	100-400 mg/24h	100-400 mg/24h
Voriconazol*	6-4 mg/kg/12h	Evitar FG<50 (acumulación diluyente)	Evitar FG<50 (acumulación diluyente)
Posaconazol*	200 mg/8h	Igual	Igual
Itraconazol*	100-200 mg/12h	Igual	Evitar FG<30 (acumulación diluyente)
Isavuconazol	sin cambios
Anfot. B complejo lipídico	5 mg/kg/24h	Igual	Igual
Anfot. B liposomal	3-5 mg/kg/24h	Igual	3 mg/kg/24h
Caspofungina*	70-50 mg/24h	Igual	Igual
Micafungina*	100-150 mg/24	Igual	Igual
Anidulafungina	100 mg/24	Igual	Igual
Flucitosina	25 mg/kg/6h	37,5 mg/kg/24h	37,5 mg/kg/24-48h

Antivirales
Antimicrobiano	ClCr ml/min
	>30	10-30	<10
Aciclovir	5-15 mg/kg/8h	5-10 mg/kg/24h	2,5-5 mg/kg/24h
Cidofovir	5 mg/kg/7-14 d	Evitar	Evitar
Ganciclovir	5 mg/kg/12h	2,5 mg/kg/24h	1,25 mg/kg/24h
Oseltamivir	75mg/12h	75mg/24h	30mg/24h

*Requiere ajuste por Insuficiencia hepática (IH). Ver siguiente tabla