Infección por Clostridioides difficile

En el manejo de la infección por Clostridioides difficile se debe tener en consideración varios preliminares:

Siempre que sea posible se deben SUSPENDER LOS ANTIBIÓTICOS, así como los inhibidores de la bomba de protones (ej. Omeprazol).

El tratamiento debe administrarse siempre por VÍA ORAL, y solo cuando ésta no esté disponible (vómitos, gravedad…), se plantearán las opciones parenterales.

Se deben mantener las medidas de AISLAMIENTO DE CONTACTO mientras duren las diarreas.

Las esporas son RESISTENTES a las soluciones hidroalcohólicas, por tanto es fundamental la higiene de MANOS CON AGUA Y JABÓN y las superficies deben limpiarse con soluciones de LEJIA


Infección por Clostridioides difficile
GRAVEDAD	EPISODIO	OBSERVACIONES
LEVE	PRIMER EPISODIO: Vancomicina 125mg/6h VIA ORAL x10 días PRIMERA RECURRENCIA: Fidaxomicina ^ESTANDAR 200 mg/12h VIA ORAL x10 días o Fidaxomicina ^EXTEND 200 mg/12h (día +1 a +5) y luego 200 mg/48h (día+7 a +25) SEGUNDA RECURRENCIA: Vancomicina 125mg/6h VIA ORAL con descenso pulsado(*)	SOLO en casos muy leves que no precisan ingreso, se podría usar como alternativa Metronidazol 500 mg/8h x10d. (*) Esquema de VANCOMICINA en descenso PULSADO o “tapering”: 2 semanas 125mg/6h VO + 1 semana 125 mg/12h VO + 1 semana 125mg/24h VO + 1 semana 125mg/48h VO + 1 semana 125mg/72h VO + suspender.
LEVE con FACTORES de RIESGO de RECURRENCIA	PRIMER EPISODIO: Fidaxomicina ^ESTANDAR 200 mg/12h VIA ORAL x10 días o Fidaxomicina ^EXTEND 200mg/12h (día +1 a +5) y luego 200mg/48h (día+7 a +25) PRIMERA RECURRENCIA: (en función de lo que se haya realizado en primer episodio) Fidaxomicina ^EXTEND 200mg/12h (día +1 a +5) y luego 200mg/48h (día+7 a +25) o Vancomicina 125mg/6h VIA ORAL con descenso pulsado() SEGUNDA RECURRENCIA*: Fidaxomicina ^EXTEND 200mg/12h (día +1 a +5) y luego 200mg/48h (día+7 a +25)	Factores Riesgo Recurrencia: Paciente >65años y alguno de: – Presentación clínica Grave – Episodio previo hace < 6 meses – Persistencia diarreas tras 5 días tratamiento – Paciente inmunodeprimido o hemato-oncológico (INDIVIDUALIZAR) – Infección cepa hipervirulenta (027)
GRAVE	Vancomicina 125 mg/6h VO (o SNG) x10-14d (o Fidaxomicina ^ESTANDAR 200mg/12h VIA ORAL x10 días) +/- Metronidazol 500 mg/8h IV x10-14d +/- ENEMAS de VANCOMICINA (500 mg Vancomicina en 100ml SSF) cada 6 horas	Criterios de Grave: – Fiebre >38,5ºC – Leucocitos >15000 – Cr >1,5 (o ↑50% basal)
COMPLICADA	Vancomicina 500 mg/6h VO (o SNG) x10-14d +/- Tigeciclina 50 mg/12h IV x 14-21 días +/- valoración por Cirugía urgente	Criterios Grave-Complicada: – Shock/hipotensión – Megacolon > 6cm /ileo…

Bacteriemia por S. aureus


1 – CONTROL DEL FOCO	Búsqueda activa y control precoz del foco: Retirada precoz de catéter, drenaje de absceso desbridamiento si fascitis…. Tratamiento de soporte (fluidoterapia, aminas) si datos de sepsis/shock.
2 – ANTIBIÓTICO	* NO DISPONIBLE: Vancomicina 15 mg/kg/12h + cefazolina 2g/8h En caso de FGc<50 ml/min sustituir vancomicina por daptomicina 10 mg/kg/24h, salvo en neumonía, que sustituiremos vancomicina por linezolid 600 mg/12h. * S. AUREUS METICILIN SENSIBLE: – Cefazolina 2 g/8h En caso de shock séptico valorar tratamiento combinado hasta hemocultivo de control negativo con: Fosfomicina 3g/6h. Si FGc< 50 ml/min, ICC o edad > 80 años, Daptomicina 10 mg/kg/24h. En alérgicos a penicilina: – Si dudosa o reacción previa leve: cefazolina 2g/8h. – Si confirmada o grave: daptomicina 10 mg/kg/24h. * S. AUREUS METICILIN RESISTENTE: Vancomicina dosis de carga 20-30 mg/Kg (sin exceder 3g al día), seguido 15-20 mg/kg/12h. Pedir niveles valle a las 24-48 horas. En caso de FGc<50 ml/min sustituir vancomicina por daptomicina 10 mg/kg/24h, salvo en neumonía, que se sustituirá por ceftarolina 600 mg cada 8-12h o linezolid 600 mg/12h. En caso de shock séptico valorar tratamiento combinado hasta HC control negativo con ceftarolina 600 mg/8h + daptomicina 10 mg/kg/24h
3 – HEMOCULTIVO DE CONTROL	Extraer Hemocultivo de control, incluso sin fiebre, a las 48h de tratamiento antibiótico activo, y cada 48h hasta que desaparezca la bacteriemia.
4 – ECOCARDIOGRAMA	ETT/ETE si: adquisición comunitaria con foco distinto a piel y partes blandas cardiopatía predisponente bacteriemia persistente ausencia de foco inicial presencia de embolismos.
5 – SECUENCIAR A VIA ORAL	En bacteriemias no complicadas o tras control del foco valorar el tratamiento secuencial (día 5-7) con TMP/SMX 160/800 mg/12h, levofloxacino 500 mg/12h o linezolid 600 mg/12h. Otras opciones dependiendo del foco: cefadroxilo 500 mg/8 h o 1 g /12 h, clindamicina 300 mg /8 h. En caso de endocarditis o imposibilidad de tratamiento oral: valorar tras 10 días de tratamiento o 7 días en aquellas que hayan requerido intervención quirúrgica.
6 – DURACIÓN (no aplicable en situaciones complejas)	– Bacteriemia no complicada: 10-14 días – Bacteriemia complicada⁽¹⁾: 4 semanas – Artritis séptica: 3-4 semanas – Osteomielitis vertebral o hueso largo: 6 semanas – Infección de prótesis u osteosíntesis con retención del implante: 8-12 semanas – Infección de prótesis u osteosíntesis con retirada del implante: 6 semanas – Endocarditis nativa: 4-6 semanas – Endocarditis protésica: 6 semanas.

⁽¹⁾Criterios de “bacteriemia complicada“:

Bacteriemia persistente a los 3 días de iniciado el tratamiento dirigido correcto.
Fiebre >72 h a pesar de tratamiento adecuado.
Paciente con prótesis (valvular, vascular, articular) o implantes.
Endocarditis infecciosa o presencia de lesiones cutáneas o mucosas que hagan sospechar endocarditis.
Focos secundarios.
Foco infeccioso no drenado.

Candidemia

TRATAMIENTO ANTIFUNGICO

Candida sensible: fluconazol 800 mg dosis de carga, seguido de 400 mg al día. Puede pasarse a vía oral una vez se confirme ausencia de candidemia persistente (2 hemocultivos positivos sucesivos en días distintos estando recibiendo tratamiento adecuado). En C. glabrata o hipoalbuminemia severa (<25 g/dl) mantener fluconazol 400 mg/12 horas.

Candida resistente o shock séptico: Caspofungina, anidulafungina o micafungina (ver dosis y matices en apartado correspondiente). Cambio a fluconazol en base a antifungigrama independientemente de situación clínica del paciente.

RECOMENDACIONES

Retirada precoz del catéter si fuera el posible origen de la candidemia y control de otros posibles focos.

Realizar hemocultivos de control incluso sin fiebre a las 48-72 h tras el inicio del tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la candidemia.

Indicada la realización de estudio de fondo de ojo en:
- - Pacientes con síntomas compatibles con coriorretinitis
  - Individualizar en pacientes que no puedan manifestar síntomas (bajo nivel de conciencia, sedados conectados a VM…), a los 5-7 días del diagnóstico de la candidemia

En caso de candidemia persistente, ecografía o TAC abdominal y eco-doppler de la vena donde estaba alojado el catéter (si ésste es el origen de la candidemia). Valorar también ecocardiografía TT (y transesofágica si procede) en caso de sospecha o patología cardiaca predisponente.

DURACION DEL TRATAMIENTO

Duración del tratamiento: 14 días desde el primer hemocultivo negativo; 4 semanas en caso de coriorretinitis, tromboflebitis supurada o focos complejos.

Paludismo o Malaria


Si detección de Plasmodium y/o alta sospecha (fiebre + cefalea + trombopenia): MALARIA NO COMPLICADA: – Eurartesim® (dihydroartemisinin-piperaquine 40/320 mg): 3 comp si peso <75kg (> 75 Kg: 4 comp) al día en una sola toma, x3 días en ayunas. Alternativas: – Sulfato de quinina VO 600 mg/8h + doxiciclina VO 100 mg /12h 7 días. – Riamet® (artemeter-lumefantrina 20/120 mg): 6 dosis de 4 comp en las horas: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h tras el diagnóstico (medicación extranjera). MALARIA GRAVE: Criterios de gravedad (puede llegar a precisar UCI): Datos clínicos-analíticos de gravedad (alteraciones neurológicas, insuficiencia renal, alteraciones coagulación, anemia severa, distress respiratorio), parasitemia >2%, o intoleracia a la via oral. Iniciar tratamiento IV cuanto antes; opciones: – Elección (comprobar disponibilidad en Farmacia): artesunato 2.4 mg/kg iv a las 0, 12 y 24 horas y seguir con 2.4 mg/kg/24 h IV. Mantenerlo al menos 24 h. A partir de de este momento, si la situación clínica lo permite y la parasitemia de control es <1%, pasar a via oral (Eurartesim®) en cuanto sea posible y realizar la pauta completa de 3 días. – 2ª opción: quinina: 20 mg/kg en infusión de 4h seguido de 10 mg/kg en 2-8 horas cada 8 horas (monitorizar ECG) + doxiciclina 100 mg IV y después oral /12h . Duración total tratamiento: 7 días. En embarazadas: sulfato de quinina y sustituir doxiciclina por clindamicina (600 mg/8h). No usar Eurartesim® y artesunato solo a partir de 2º trimestre.	Solicitar siempre: – Sospecha Paludismo: enviar a Micro URGENTE sangre en EDTA (tubo tapón morado) solicitando Antígeno de Plasmodium, donde realizan también extensión en capa fina Urgente, y gota gruesa (que se realiza a las 24h). Un frotis negativo no descarta el diagnóstico. Hay que repetirlo hasta 4-6 veces si la sospecha es alta. El tratamiento del paludismo (sobre todo por Plasmodium falciparum) debe iniciarse siempre con el paciente hospitalizado. * En mujeres en edad fértil, antes de iniciar tratamiento Eurartesim® o artesunato, solicitar test de gestación. En caso de vía intravenosa no disponible el artesunato se puede administrar por vía intramuscular.

Si detección de Plasmodium y/o alta sospecha (fiebre + cefalea + trombopenia):

MALARIA NO COMPLICADA:
– Eurartesim® (dihydroartemisinin-piperaquine 40/320 mg): 3 comp si peso <75kg (> 75 Kg: 4 comp) al día en una sola toma, x3 días en ayunas.

Alternativas:
– Sulfato de quinina VO 600 mg/8h + doxiciclina VO 100 mg /12h 7 días.
– Riamet® (artemeter-lumefantrina 20/120 mg): 6 dosis de 4 comp en las horas: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h tras el diagnóstico (medicación extranjera).

MALARIA GRAVE: Criterios de gravedad (puede llegar a precisar UCI): Datos clínicos-analíticos de gravedad (alteraciones neurológicas, insuficiencia renal, alteraciones coagulación, anemia severa, distress respiratorio), parasitemia >2%, o intoleracia a la via oral.

Iniciar tratamiento IV cuanto antes; opciones:

– Elección (comprobar disponibilidad en Farmacia): artesunato 2.4 mg/kg iv a las 0, 12 y 24 horas y seguir con 2.4 mg/kg/24 h IV. Mantenerlo al menos 24 h. A partir de de este momento, si la situación clínica lo permite y la parasitemia de control es <1%, pasar a via oral (Eurartesim®) en cuanto sea posible y realizar la pauta completa de 3 días.
– 2ª opción: quinina: 20 mg/kg en infusión de 4h seguido de 10 mg/kg en 2-8 horas cada 8 horas (monitorizar ECG) + doxiciclina 100 mg IV y después oral /12h .

Duración total tratamiento: 7 días.

En embarazadas: sulfato de quinina y sustituir doxiciclina por clindamicina (600 mg/8h). No usar Eurartesim® y artesunato solo a partir de 2º trimestre.

Solicitar siempre:
– Sospecha Paludismo: enviar a Micro URGENTE sangre en EDTA (tubo tapón morado) solicitando Antígeno de Plasmodium, donde realizan también extensión en capa fina Urgente, y gota gruesa (que se realiza a las 24h). Un frotis negativo no descarta el diagnóstico. Hay que repetirlo hasta 4-6 veces si la sospecha es alta.

El tratamiento del paludismo (sobre todo por Plasmodium falciparum) debe iniciarse siempre con el paciente hospitalizado.

* En mujeres en edad fértil, antes de iniciar tratamiento Eurartesim® o artesunato, solicitar test de gestación.

*En caso de vía intravenosa no disponible el artesunato se puede administrar por vía intramuscular. *

* Recomendaciones para el tratamiento del Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae. Antibioterapia

Fármacos de elección para microorganismos frecuentes


Microorganismo	Antimocrobiano de elección
Staphylococcus aureus sensible a meticilina	Cloxacilina IV o Cefazolina Oral: depende del tipo de infección; Consultar con E. Infecciosas.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina	Vancomicina (medir niveles a las 48-72 h; objetivo: valle 15-20 mg/L para infecciones graves) excepto: -Neumonía: linezolid -Bacteriemia persistente, endocarditis o CMI de vancomicina >1,5 mg/L: daptomicina.Oral: linezolid o trimetoprima-sulfametoxazol (consultar con E. Infecciosas).
Streptococcus pneumoniae	Sensible a penicilina: penicilina o ampicilina IV, o amoxicilina oral (no requiere combinación con ác. clavulánico). Sensibilidad Intermedia a penicilina: ampicilina a dosis altas (salvo meningitis) o ceftriaxona. Resistente a penicilina: ceftriaxona o cefotaxima
Otros estreptococos	Penicilina, ampicilina (IV), amoxicilina (oral)
Enterococcus faecalis	Ampicilina (IV), amoxicilina (oral)
Neisseria meningitidis	Penicilina si sensible. En otro caso, ceftriaxona 2 gr/24h.
Escherichia coli	Si sensible a ampicilina, ampicilina (IV) o amoxicilina (oral). Si sensible: trimetoprim-sulfametoxazol;, fosfomicina, ciprofloxacino oral o IV (quinolonas solo si no hay otra alternativa). Ojo a necesidad de cobertura de anaerobios en infecciones típicamente polimicrobianas (algunas intrabdominales, etc).
E. coli o Klebsiella pneumoniae productores de BLEE	En caso de infección urinaria o biliar, si sensibles: amoxicilina/ác. clavulánico o piperacilina/tazobactam. En otro caso, ertapenem.Opciones orales si “S”: Cotrimoxazol, amoxicilina-clavulánico, fosfomicina (solo si E. coli), ciprofloxacino (quinolonas como última opcion por alerta de la AEMPS).
Enterobacterias productoras de carbapenemasas	Consultar con E. Infecciosas.
Klebsiella aerogenes, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganiella spp, Providencia spp	Infecciones graves: cefepime, ertapenem o meropenem. Oral: cotrimoxazol, quinolonas… No usar cefalosporinas de 3ª generación
Pseudomonas aeruginosa	Según sensibilidad: ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, meropenem, ciprofloxacino. Siempre dosis Incrementadas. Si multiR: consultar E. Infecciosas.
Acinetobacter baumannii multirresistente	Si sensible: imipenem o sulbactam. Si resistente: colistina + tigeciclina +/-rifampicina +/- aminoglucósido activo. Consultar E. Infecciosas.
Bacteroides grupo fragilis	Metronidazol 500 mg/8h. Infecciones mixtas: metronidazol asociado o monoterapia con amoxicilina/ác. clavulánico o piperacilina/tazobactam o imipenem o ertapenem
Candida sensible a fluconazol o con sensibilidad dosis-dependiente	Sensible: fluconazol 200-400 mg/día (en caso de candidemia 400 mg/día). Si sensibilidad dosis dependiente, 600-800 mg/día. Si resistente, valorar si sensible a otros azoles (itraconazol, voriconazol), en caso contrario, anfotercina B, caspofungina, micafungina o anidulafungina.
Aspergillus	Voriconazol