Infecciones de cabeza y cuello (orales, faríngeas, sinusales, óticas y oftalmológicas)
| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Candidiasis oral | Candida spp | Oral: nistatina suspensión 100.000UI/ml 5 ml/6-8h, enjuagar y tragar 7 días. Alternativa: fluconazol 100 mg/día | Realizar cultivo para antibiograma si es de repetición o no responde. |
| Gingivoestomatitis herpética | Virus Herpes Simple | Aciclovir 200 mg 5 veces al día, o bien 400mg 3 veces al día durante 5 días. Famciclovir 500mg/12h ó valaciclovir 1g/12h son alternativas más cómodas, pero más caras. Si no tolera vía oral, aciclovir 5 mg/kg/8h IV. | Valorar necesidad de tratamiento si episodios frecuentes, o presentación con fiebre y dificultad para la ingesta. En casos graves tomar muestra para PCR y cultivo (medio de transporte de virus, mismo que para gripe, de tapón rojo con líquido rosado). Considerar el uso de analgesia (p.ej. lidocaína viscosa). |
| Herpes labial | Aciclovir 200 mg, 5 veces al día o bien 400mg 3 veces al día durante 5 días. | La mayoría no requieren tratamiento. El tratamiento es útil si se inicia precozmente (<72h). | |
| Herpes labial recurrente. Recurencias muy frecuentes (>6 año) y molestas. | Tratamiento crónico supresor: aciclovir 400mg/12h ó valaciclovir 500 mg/día (1 año). Tratamiento precoz del episodio: aciclovir (200 o 400mg) 5 veces al día (5 días) o bien valaciclovir 2g/12 ó famciclovir 750mg/12 (1 día). | ||
| Infección odontogénica | Polimicrobiana | Amoxicilina VO 500 mg/8h, 7 días (preferido). Alérgicos: clindamicina VO 300 mg/6h 7 días. | Valorar drenaje del foco y/o extracción de la pieza dentaria en mal estado. |
| Faringitis aguda | Virus (mayoría de casos en adultos) Streptococcus grupo A (SGA = S. pyogenes) | Viral: tratamiento sintomático. Estreptocócica (S. pyogenes): – Amoxicilina 500 mg/8h VO 10 días (Si alergia: clindamicina 300 mg/8h ó claritromicina 500 mg/12h 10 d, o azitromicina 500 mg/24h 3 d). – Penicilina 1.2 MU intramuscular, dosis única. | Se recomienda el uso de los criterios de Centor modificados (McIsaac) para evaluar el riesgo de SGA: temperatura >38ºC (1 punto), ausencia de tos (1 punto), adenopatías cervicales anteriores dolorosas (1 punto), exudado faringeo o hiperplasia amigdalar (1 punto), edad 3-14 (+1 punto), edad 15-44 (0 puntos), edad ≥45 (-1 punto): ≤1 puntos: no precisa antibiótico ni cultivo. 2-3 puntos: tomar cultivo, esperar y tratar a los positivos. ≥4 puntos: tratar y tomar cultivo (suspender luego si cultivo negativo). En este caso cultivo en torunda para cultivo convencional (tapón rosa con líquido transparente). |
| Absceso parafaríngeo, sublingual, submaxilar, angina de Ludwig. | Polimicrobiana | Amox/clav 1-2 g IV/8h. Alérgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + (cefotaxima 1 g/8h o aztreonam 1 g/8h).Si nosocomial o antibioterapia previa: piperacilina/tazobactam 4g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alérgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + aztreonam 1 g/8h. | TAC, drenaje. Si crónico, pensar en Actinomyces. |
| Flebitis séptica yugular (Lemièrre) | Fusobacterium necrophorum, otros anaerobios | ¡Urgencia!. TAC/RM. Drenaje (con cultivo en Portagerm) si afectación parafaríngea. | |
| Epiglotitis (adultos) | H. influenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, N. meningitidis. | Ceftriaxona 2g IV/24h. Alérgicos: levofloxacino 750mg/día + clindamicina 600mg/8h IV. | No requiere IOT sistematicamente, pero considerar ingreso en UCI. |
| Laringitis | Viral | Sintomático | |
| Sinusitis aguda comunitaria | S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, vírus. | Descongestionante nasal, analgésicos. Antibióticos solo si no respuesta, rinorrea purulenta o dolor facial: amox/clav 875/8h, 5 días. Si necesita ingreso: amox/clav 1 g/8h IV o ceftriaxona 2 g/24h, 5 d. Alergia: levofloxacino 750 mg/d, 5 días. | Rx de senos y si preciso TAC (infección periorbitaria, tumor rinosinusal, fracaso de 2ª línea de antibioterapia, dolor facial intenso que no cede, dolor indicativo de origen dental o inmunodeprimidos). Puede ser necesaria la aspiración transnasal o punción directa del seno si complicación y en inmunodeprimidos (cultivo en Portagerm).Drenaje siempre en infección fúngica. |
| Sinusitis nosocomial o inmunodeprimidos | Además de anterior: S. aureus, P. aeruginosa, enterobacterias. Hongos (DM, neutropenia, corticoterapia) | Ceftazidima 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) + levofloxacino 750 mg -1 g/24h. Alergia: Aztreonam 1 g/8h + levofloxacino. Sospecha de fúngica: Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día IV. | |
| Otitis media aguda | Virus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis. | No indicada salvo criterios*. Si no mejora tras 48-72 horas, amoxicilina 500 mg/8h, 10 días.Si fiebre >39ºC, otalgia intensa, no cede tras 48h de amoxicilina: amox/clav 875 mg/8h 10 días.Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 10 días o azitromicina 500 mg/día 3 días. | *Criterios para iniciar tratamiento: no mejora tras 48-72 horas de tratamiento sintomático, fiebre >39ºC, otalgia intensa. Pacientes inmunodeprimidos: valoración ORL. |
| Mastoiditis o extensión de infección desde oído medio | Amox/clav 1 g/8h IV o ceftriaxona 1-2 g/24h. Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h. | ||
| Otitis externa maligna | P. aeruginosa | Ceftazidima 2 g/8 h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas). Alergia: ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV. | Descartar osteomielitis (TAC). Suele ser necesario tratamiento quirúrgico |
| Celulitis orbitaria | S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, S. aureus, anaerobios, S. pyogenes | Cloxacilina IV 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 g/24h ± (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h). Alergia: vancomicina 1 g/12h + levofloxacino 750 mg/24h ± (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h) | TAC o RM. Ojo a tromboflebitis seno cavernoso. En casos de ceulitis preseptal (sin afectación de la órbita) se podría considerar tratamiento oral y seguimiento ambulatorio. |
| Endoftalmitis | Estafilococos coagulasa negativa, S. aureus, P. acnes. Si traumática, además B. cereus, P. aeruginosa, hongos | Tratamiento intravítreo: ceftazidima 2 mg + vancomicina 1 mg (diluidos en 0,1 ml de fisiológico). Tratamiento sistémico: ceftazidima 2 g/8 h + linezolid 600 mg/12h iv o vo. Si alta sospecha de hongos: anfotericina B intravítrea (5-10 μg em 0,1 ml de fisiológico) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día iv. | Muestra de aspirado de humor vítreo en tubo estéril (deshechar la aguja de punción) o lente intraocular en tubo con caldo de transporte. El pilar fundamental del tratamiento es la la aspiración de vítreo o vitrectomía urgente; el tratamiento sistémico es adyuvante. |
Infecciones del sistema nervioso central
| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Meningitis aguda, sospecha de bacteriana | Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. En >50 años: además, Listeria monocytogenes, S. agalactiae. Inmunodeprimidos: Listeria, enterobacterias. Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras. Fístula crónica de LCR: igual. Si se considera riesgo de P. aeruginosa y/o S. aureus tratar como nosocomial (ver abajo). | -Cefotaxima 300 mg/kg/día en 4-6 dosis ó ceftriaxona 2g/12h (alérgicos: vancomicina 1.5 g/12h+ aztreonam* 2 g/8h). >50 años o inmunodeprimido: cefotaxima/ceftriaxona + ampicilina 2 g/4h (alérgicos: vancomicina + aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis, basado en dosis Trimetoprim). Siempre: dexametasona 10 mg/6h durante primeros 4 días de tratamiento AB, ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico. Profilaxis de convulsiones (convulsiones previas, lesión SNC subyacente, anciano, sospecha neumococo): fenitoína 18 mg/kg IV 1ª dosis y luego 2 mg/kg/8h durante el tiempo de tratamiento antibiótico (IV primero y paso a vía oral en cuanto sea posible). *Aztreonam: comprobar existencias llamando a Farmacia. Si no hay disponibilidad, sustituir por levofloxacino 500 mg/12h IV. | Urgencia médica: -No hacer TAC previo a punción lumbar (PL) salvo: papiledema, signos focales, convulsión reciente, patología del SNC previa, inmunodepresión.- Si TAC previo a PL: hacer ANTES DEL TAC hemocultivos inmediatamente e iniciar dexametasona + 1ª dosis de antibióticos.-Si no se hace TAC (mayoría de casos), PL y hemocultivos e inmediatamente dexametasona + 1ª dosis antibióticos.-Medir presión de salida de LCR. Gram urgente, cultivo, bioquímica, hemocultivos. Aislamiento de gotas. Declaración urgente. Si meningitis meningocócica, profilaxis sólo indicada en trabajadores expuestos a secreciones respiratorias (cipro 500 mg VO, dosis única). Para contactos, M. Preventiva. Si meningitis por Listeria monocytogenes y en caso de ausencia de mejoría y función renal normal añadir gentamicina 5-7 mg/kg/d (dosis única), durante 1 semana. |
| Meningitis aguda linfocitaria | Sin consumo de glucosa: virus Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a vecesListeria, otros | -Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis). -Con consumo de glucosa: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ver fármacos antiTBC) + dexametasona +/- tratamiento antibacteriano como arriba (incluir ampicilina o cotrimoxazol). | -Si consumo de glucosa: tinción/cultivo micobacterias, ADA, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus). -En casos dudosos (antibioterapia previa) repetir estudio de LCR. Declarar (M. Preventiva). |
| Meningitis subaguda ó crónica | TBC, Brucella Valorar causas no infecciosas | Si consumo de glucosa y predominio linfocitos: tratamiento de TBC (ver TBC pulmonar) + corticoides. | Serología Brucella, Serología sífilis + VDRL/FTA en LCR si serología positiva, ADA, tinción Ziehl, cultivo y PCR de micobacterias. |
| Meningitis en VIH avanzado | Etiología habitual más TBC, Cryptococcus neoformans. | Según diagnóstico. Tratamiento antibacteriano como arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día. | Habitual más Ag criptococo en LCR y sangre, tinción tinta china en LCR, Ziehl, cultivo y PCR de micobacterias. |
| Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa) | Staphylococcus spp., Enterobacterias, P. aeruginosa, | (Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + (ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h perfusión extendida (sobre todo si riesgo de A. baumannii). Alérgicos: vancomicina o linezolid + aztreonam 2g/6-8h. En caso de mala respuesta valorar tratamiento intratecal con vancomicina (10-20** mg/d), daptomicina (2-5mg), gentamicina (1-8**mg/d), tobramicina (5-20 mg/d), amikacina (30 mg/d) o colistina (10 mg/d). | Bioquímica (incluido lactato), cultivo/gram urgente de LCR. En derivación ventrículo-peritoneal, externalizar catéter distal y/o sustituir por derivación externa temporal. En derivación ventricular externa, cambio del sistema.*Podría precisar dosis mayor, consultar con E. Infecciosas.**Dosis en función del volumen ventricular, vol. de distruibución y aclaramiento de LCR por pérdidas a través del drenaje. |
| Encefalitis o meningoencefalitis aguda | Virus (VHS, enterovirus, otros). Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas, Listeria. | – Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h -Valorar asociar tratamiento antibacteriano si sospecha clínica. – Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si sospecha de ricketsiosis. | Sospecha VHS: afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR. Hacer PCR VHS y enterovirus en LCR. Cultivo bacteriano LCR. Si todo negativo y sospecha clínica o LCR compatible, enviar muestra para Virus West Nile y Virus Toscana al laboratorio de referencia (Ver protocolo en la intranet de Fiebre del Nilo). Serología de rickettsias, sífilis. |
| Absceso cerebral único | Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, también enterobacterias) Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis+absceso), Nocardia (lesión pulmonar), Toxoplasma (suelen ser múltiples en RM), hongos. | Cefotaxima 200 mg/kg/día en 4-6 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h. Alérgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h + metronidazol 500 mg/6-8h). Inmunodeprimidos: añadir cotrimoxazol 15-20 mg/kg/dia (de trimetoprim) en 4 dosis. VIH: sulfadiazina 1-1,5 g/6h + pirimetamina 75 mg/d + folínico 15-50 mg/d. Neutropénicos: ver apartado correspondiente. | TAC, RM. Dexametasona 4 mg/6h solo si edema cerebral importante. Valorar drenaje quirúrgico (con cultivo en Portagerm) si cualquiera de: >3 cm, contiene gas, fosa posterior, adyacente a ventrículo, no mejora con tratamiento médico, riesgo de enclavamiento. |
| Abscesos cerebrales múltiples | Hematógenos (bacteriemia, endocarditis, fístula AV, pulmonar, cardiopatía congénita cianosante): S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Listeria. Origen pulmonar: polimicrobianos, Nocardia, Actinomyces, Cryptococcus. Inmunodeprimidos: Toxoplasma, Nocardia, Cryptococcus, TBC. | Según sospecha. Como absceso cerebral único + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día (de trimetoprim) en 4 dosis. | Consultar E. Infecciosas. |
| Absceso cerebral postquirúrgico o postraumático | S. aureus, enterobacterias,P. aeruginosa | Postraumático sin cirugía previa: cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 mg/Kg/día en 4-6 dosis. Postquirúrgico: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h) + ceftazidima 2g/8h o meropenem 2g/8h perfusión extendida. | Valorar drenaje (con cultivo en Portagerm) |
| Trombosis supurativa del seno cavernoso u otras venas intracraneales | S. aureus, Streptococcus spp, H. influenzae. Excepcional hongos. | Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV 200 mg/Kg/día en 4-6 dosis. Alergia o riesgo S. aureus resistente (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h + levofloxacino 500 mg/12h IV. | |
Infecciones vías respiratorias inferiores
| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Bronquitis aguda | Virus, Mycoplasma pneumoniae. | Sintomático. Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino 500 mg/24h o claritromicina 500 mg/12h. | Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento. |
| Exacerbación de EPOC | 50%: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae 30%: Virus. 20%: M. pneumoniae, C. pneumoniae.Si exacerbaciones frecuentes o requiere ventilación mecánica, considerar P. aeruginosa. | Antibioterapia solo si disnea + aumento expectoración o purulenta. -Amoxicilina/clavulánico VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o levofloxacino 750 mg/día 5 días, o azitromicina 500 mg/día 3 días. – Si riesgo de P. aeruginosa: piperacilina/tazobactam 4 g/6h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Si alergia: Levofloxacino 750mg/24h + aztreonam 2g/8h. | Cultivo de esputo siempre. No indicado Antígeno en orina de Legionella y neumococo. |
| Neumonía de la comunidad | Clasificación clínica (ver comentarios): –Típica: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. –Atípica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella burnetti, Legionella, virus. –Indeterminadas: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus. VER ABAJO OTROS TIPOS DE NEUMONIAS. | No ingreso: –Típica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h (si >65 años o fumador o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 5 días. –Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24h 5 días. Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame pleural significativo, circunstancias que impidan tto. oral o seguimiento ambulatorio): –Típica (ver criterios): ceftriaxona IV 2 g/24h 5 días. * Solo si presentación clínica GRAVE valorar combinar con macrólido (buscando posible efecto antiiflamatorio más que ampliar espectro) –Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24h 5 días UCI: Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, insuficiencia respiratoria grave o shock séptico. Ceftriaxona 2 g/24h + claritromicina 500 mg/12h. | Valoración gravedad siempre mediante PSI o CURB-65. CURB-65: 1 punto por cada uno de–> Confusión, Urea>19 mg/dl, Respiraciones ≥30 rpm, Hipotensión (TAS <90 mmhg o TAD ≤60 mmHg, Edad ≥65 años Clasificación clínica: –Típica: >4 de: inicio brusco, Tª >39ºC, dolor pleurítico, condensación lobar, esputo purulento, leucocitosis. – Atípica: inicio insidioso, no lobar, disociación clínico-radiológica, síntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis, agrupación familiar, ausencia de respuesta a varias dosis de betalactámicos… Si ingreso: siempre gram/cultivo esputo y hemocultivos. Si grave (UCI, insuficiencia respiratoria) o sospecha clínica, además: Antigeno de Legionella y neumococo en orina. |
| Fracaso de antibiótico previo, riesgo de enterobacterias BLEE (antibioterapia reciente, institucionalizado), anciano o patología de base y sospecha de aspiración: idem a anterior + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli o Klebsiella spp BLEE, anaerobios. | Ertapenem 1g/24 h IV. Si grave o sospecha de Legionella añadir levofloxacino 750 mg/24h. | ||
| Infección VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año), neutropenia: Idem a anteriores + P. aeruginosa. En inmunodeprimidos graves considerar además Nocardia, Rhodococcus. | (Piperacilina/tazobactam 4g/6h, primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o cefepima 2g/8h IV primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) +/- claritromicina 500 mg/12h. Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de piperacilina/tazobactam o cefepima. | Cultivo esputo y hemocultivos, Ag en orina de Legionella y neumococo, avisar a Micro de potenciales etiologías inhabituales. | |
| Temporada de gripe. | Oseltamivir VO 75 mg/12h* 5 días (En casos graves en insuficiencia respiratoria, no esperar a resultado de PCR, iniciar tratamiento y aislamiento y en todo caso después retirar). | Frotis/aspirado nasofaríngeo PCR gripe (torunda en bote de tapón rojo con líquido rosado) Aislamiento: precauciones de gotas. *Precisa ajuste en Insuficiencia Renal (consultar Protocolo Gripe en Intranet) | |
| Neumonitis aspirativa (tóxica) | Tratamiento de soporte. No indicado antibióticos | Aparición de imagen radiológica a los minutos/horas de la posible aparición. Generalmente relacionada con episodio de disminución nivel de conciencia. | |
| Neumonia aspirativa (Streptococos de la flora orofaringea) | Ceftriaxona 2g/24h si ingreso. | Aparición de imagen a los días. Generalmente microaspiraciones (senilidad, disfagia…) que pasan más silentes. | |
| Absceso de pulmón único o Neumonia necrotizante. | Amox/clav IV 1 g/8h o (ceftriaxona 2 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h). Alergia: clindamicina + aztreonam 1 gr/8h. | Ingreso, TAC. | |
| Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV). | – Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 mg/12h (antes del antibiótico) + trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/d en 3-4 dosis. Alternativa: pentamidina 4 mg/kg/d o (clindamicina IV 600 mg/8h + primaquina VO 30 mg/24h). – Sin insuficiencia respiratoria: trimetoprim-sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 6-8 h. | Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV. Considerar añadir ceftriaxona y/o levofloxacino si dudas. | |
| Usuario a drogas parenterales (S. aureus; frecuentemente lesiones pulmonares múltiples). | Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 2 g/24h. | Descartar endocarditis derecha. | |
| Neumonía por virus de Varicella. | Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10 mg/kg/8h 5 días. | ||
| Neumonía nosocomial | -Precoz (<5º día de ingreso): no grave: S. pneumoniae, H.influenzae, Enterobacterias, S. aureus. – Tardía (>5º día) o grave: idem más P. aeruginosa. – Riesgos específicos: *S. aureus MR (MRSA) o A. baumannii: tardía + casos en la unidad o colonización previa por estos microorganismos. *Enterobacterias BLEE: uso previo de quinolonas, cefalosporinas o amoxicilina/clavulánico. | – Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o ceftriaxona 2 g/24h o levofloxacino 750 mg/24h o amox/clav IV 1 g/8h IV. – Tardía o precoz grave: pip/tazo 4g /6h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiración o cirugía digestiva reciente) – Riesgo de enterobacteria BLEE: meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) – Riesgo A. baumannii: imipenem 500 mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 MU) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h. – Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO o IV 600 mg/12h. -Alergia: Sustituir betalactámico por aztreonam 2g/8h + levofloxacino 750mg/24h. -Si grave: añadir a las anteriores quinolonas o amikacina. | Hemocultivo siempre. Esputo si purulento. En ventilación mecánica, cepillo telescopado o lavado broncoalveolar siempre que sea posible; en caso contrario, aspirado traqueal. En caso de sospecha, Ag de Legionella en orina (en ese caso, añadir levofloxacino al tto). |
| Tuberculosis pulmonar | Mycobacterium tuberculosis | Isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol, en ayunas: Rimstar® 4 comp/ día (si más de 70 kg, 5 comp) o [Rimcure® 4 comp/día o Rifater® 5 comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3-4 comp/día (25 mg/kg/peso/día)]. En caso de conocerse la sensibilidad a Isoniacida por test moleculares, puede retirarse etambutol. Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH, hepatopatía. Ver apartado de fármacos antituberculosos. | *Rimstar® tiene 275 mg de etambutol en cada comprimido, por lo que, para un adulto de >60 kg hay que añadir un comprimido de etambutol de 400 mg al día. Solicitar baciloscopia (BK) de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en días consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK+ o simple sospecha).PREFERENTEMENTE EN HABITACIONES 538 y 539, si la situación epidemiológica por COVID-19 lo permite. |
Infecciones intraabdominales, de la vía biliar y digestivas
| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Esofagitis infecciosa | Candida Virus Herpes simple (VHS) Citomegalovirus (CMV) | Candida: Fluconazol 200 mg primera dosis, seguido de 100 mg/día. Si refractaria, 400 mg/día. Si resistente (según antibiograma): Itraconazol o voriconazol si sensibles, y si resistentes, anfotericina B oral (fórmula magistral en farmacia) o IV o caspofungina, micafungina o anidulafungina IV. VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. CMV: ganciclovir IV 5 mg/kg/12h seguido de valganciclovir oral 900 mg/24h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8h. | Candida: suele haber candidiasis oral (hacer cultivo). Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia. En inmunodeprimidos, si no cede o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia (descartar Herpes y CMV). |
| – Perforaciones digestivas traumáticas o iatrógenas operadas en <12h (intestino delgado y grueso) o <24h (gastroduodenales). – Patología quirúrgica no complicada (ausencia de gangrena, abceso o peritonitis) intervenida (e.g: apendicitis aguda, colecistits aguda, isquemia/estrangulación). | Profilaxis Quirúrgica: Amoxicilina/clavulánico 2 g + gentamicina 240 mg Dosis Única. Si alergia, gentamicina 240 mg dosis única + metronidazol 500 mg/8h 1/día. | ||
| Peritonitis 1ia (peritonitis bacteriana espontánea) | E. coli, Klebsiella, otras enterobacterias, S. pneumoniae. *Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: sepsis/shock séptico, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, diabetes mellitus. | Cefotaxima 1 g/6-8h ó Ceftriaxona 1-2 g/24h. Alergia: (levofloxacino 750 mg/24h + aztreonam 1 g/8h**) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h***. *Riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 gr/24h. | Bioquímica y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10 ml). **Comprobar existencias (llamar a Farmacia). ***Si no hay otras opciones mejores. |
| – Peritonitis 2ia comunitaria (perforación víscera hueca) – Absceso intraabdominal, diverticulitis complicada, apendicitis aguda complicada. | Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides grupo fragilis. *Criterios de BLEE: ver arriba. | Amoxicilina/clavulánico 1 g/8h IV (o ceftriaxona 2 gr IV/24h + metronidazol 500 mg/8h) +/- gentamicina 5 mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/día. *Si perforación esofágica/unión esofago-gástrica, valorar añadir Fluconazol Factores de riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 g/24h. Alergia a penicilina: (aztreonam 1 g/8h** + metronidazol 500 mg/8h) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h***. Duración: 4 días tras drenaje (intervención). | Realizar TAC. Drenaje y mandar muestras a Microbiología. **Imprescindible comprobar existencias (Farmacia). ***Si no hay otras opciones mejores. |
| Diverticulitis no complicada con criterios de tratamiento ambulatorio. | Idem a anterior. Criterios: diverticulitis confinada a pared del colon, ausencia de absceso o perforación, no datos de sepsis, tolerancia vía oral. *Criterios de riesgo de BLEE: ver arriba. | Amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h o (cefuroxima 250 mg/12h + metronidazol 500 mg/8h) 7 días (todos VO), o Ceftriaxona 2 g/24h IM + metronidazol VO 500 mg/8h 7 días.*Riesgo de BLEE: ertapenem 1 g/24h IV o IM (se prepara en Farmacia) (administrar hospital de día) 7 días. | OJO! Plantear la posibilidad de que no necesite antibioterapia en diverticulitis leve no complicada Seguimiento ambulatorio por Cirugía. |
| Peritonitis 2ia o absceso intraabdominal nosocomial o postquirúrgico | Idem + P. aeruginosa + Enterococcus spp. *Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: ver arriba. ^Riesgo de Candida si alguno de los siguientes: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral, sepsis grave/shock. | Piperacilina/tazobactam 4 g/6h 1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h ó Ceftazidima 2 g/8h 1ª dosis en 30 min siguientes en 3h + metronidazol 500 mg/8h + ampicilina 2 g/6h. Si colonización por S. aureus resistente a meticilina (SARM) o E. faecium, sustituir ampicilina por vancomicina 1 g/12h. *Riesgo BLEE: meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) +/- vancomicina 1 g/12h. ^Dos o más factores de riesgo de Candida añadir fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/24h**. Alérgicos: (aztreonam 1-2 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + vancomicina 1 g/12h + metronidazol 500 mg/8h +/- fluconazol**. (o en vez de vancomicina y metronizadol considerar tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h***). | Realizar TAC. Drenaje quirúrgico o radiológico. Enviar muestras a Microbiología. **En caso de uso previo de azoles, shock séptico o colonización por Candida resistente, sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina. ***En ausencia de otras opciones mejores. |
| Peritonitis en diálisis peritoneal | Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, S. viridans, enterobacterias, P. aeruginosa | Intraperitoneal: Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ceftazidima 1 g/24h o gentamicina 0,6 mg/kg. Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + ceftazidima 20 mg/kg/día. | Bioquímica (>100 células). Gram y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10ml). Contactar con Nefrológo. Ajustar según cultivo. Si S. aureus sensible, cambiar a cefazolina o cefalotina 500 mg/L (625 mg/L si diuresis >100 ml). |
| Peritonitis secundaria a infección distal de derivación ventrículo-peritoneal | Ver “Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa)” | ||
| Peritonitis 3ia (antibioterapia previa de amplio espectro, recidiva de peritonitis nosocomial) | Idem a peritonitis nosocomial + bacilos gram negativos resistentes, Candida, S. aureus. | Meropenem 1 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h o piperacilina/tazobactam 4 g/6h primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h* + vancomicina 1 g/12h o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día* + fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/día**. | Drenaje quirúrgico y/o radiológico. *En función del tratamiento antibiótico previo. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, tto previo con azoles, colonización por Candida resistente. |
| Colecistitis aguda litiásica simple y colangitis aguda comunitaria sin factores de riesgo | E. coli, otras enterobacterias. | Ceftriaxona 2 g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día*. | Ecografía. Si obstrucción biliar, tratamiento de la misma. *Si no hay otra opción mejor. |
| Colecistitis aguda enfisematosa sin otros factores de riesgo | Idem + anaerobios | Ceftriaxona 2g/24h + metronidazol 500 mg/8h o amoxicilina-clavulánico 1 gr iv/8h. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día) + metronidazol 500 mg/8h, o monoterapia com tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día. | Cirugía en <48h. *Si no hay otra opción mejor. |
| Colecistitis aguda litiásica o colangitis aguda con factores riesgo: sepsis/shock séptico, riesgo de BLEE, tras manipulación vía biliar, o nosocomial. | Enterobacterias (riesgo de BLEE: quinolonas o cefalosporinas previas, diabetes, ingreso previo). Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar). Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa. | Grave y/o riesgo de BLEE sin otros factores: ertapenem 1 g/24h. Alergia: amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día. Manipulación vía biliar previa, prótesis biliar, nosocomial o riesgo enterococo: Piperacilina/ tazobactam 4 g/6h (dosis Incrementadas) 1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h. *Si inestabilidad hemodinámica: meropenem 1g/8h (1ª dosis en 30 minutos, siguientes en 3 h) Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/d | Si colecistitis considerar cirugía <48h. Si colangitis, drenaje biliar (CPRE si posible, transparietal o quirúrgico en otro caso). |
| Colecistitis aguda alitiásica | Idem a anterior. En pacientes graves o inmunodeprimidos: Candida. | Piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h). En inmunodeprimidos, añadir fluconazol IV 400 mg/24h (1ª dosis, 800 mg)*. | Considerar en pacientes hospitalizados, graves, debilitados. *Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, tratamiento previo con azoles, colonización por Candida resistente. |
| Gastroenteritis aguda no inflamatoria | Toxinas, virus, bacterias | No. | Coprocultivo (en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente) |
| Gastroenteritis aguda inflamatoria (sepsis, heces con productos patológicos) | Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli enterotoxigénico (ET), Shigella spp. Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros. | En caso de sepsis o inmunodeprimidos: cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 2 g/24h. (Alergia: ciprofloxacino 500 mg IV/12h 3-5 días). – E. coli ET: no antibióticos. – Si Campylobacter jejuni: azitromicina 500 mg VO/24 h 3 días. | Hemocultivo y coprocultivo. Parásitos (vial tapón verde) (en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente). Avisar a Micro si sospecha para cultivo de E. coli ET. Evitar antiperistálticos. |
| Diarrea nosocomial/ paciente con antibioterapia prolongada | C. difficile | Solicitar COPROCULTIVO y DETECCIÓN DE TOXINA A+B de C. difficile. Valorar retirada de antibióticos innecesarios. VER APARTADO DE TRATAMIENTO DIRIGIDO AQUÍ | |
Infecciones urinarias
| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Bacteriuria asintomática | Cualquier microorganismo | Antibioterapia NO indicada salvo: – Embarazo: fosfomicina trometamol 3 g monodosis o según antibiograma. – Procedimiento urológico: ver profilaxis quirúrgica. | No debe realizarse urocultivo sin clínica en pacientes sondados, ancianos, etc. La presencia de bacteriuria y/o piuria no es criterio para tratamiento en sondados. |
| Cistitis no complicada, mujer joven | E. coli, otras enterobacterias (>80%), S. saprophyticus*. | Elección: fosfomicina trometamol 3g monodosis VO (si en 48 h persisten los síntomas repetir dosis). Alternativas por vía oral (5 días): nitrofurantoína 50 mg/6-8 h o 100 mg/12 h, amox/clav 500 mg/8h o cefuroxima 250 mg/12h, TMP-SMX forte/12h. | No precisa urocultivo, excepto en recidivas. *S. saprophyticus frecuentemente resistente a fosfomicina. |
| Cistitis complicada (varón, embarazo, infección reciente, insuficiencia renal, diabetes, inmunodepresión, anomalía vías urinarias) | E. coli, otras enterobacterias (>80%) | Fosfomicina trometamol 3 gr monodosis y repetir a las 48-72h (elección en embarazo) o amox/clav 500 mg/8h (alternativa en embarazo) o cefuroxima 250 mg/12h 7 días. | Urocultivo siempre y adecuar según antibiograma. NO está indicado urocultivo de control (salvo en gestantes).. En varones pensar en prostatitis aguda. |
| Pielonefritis aguda comunitaria sin criterios de ingreso (ver siguiente) | E. coli, otras enterobacterias (>80%) | VO: Cefixima 400mg/24h (quizás en obesos sea necesario 400mg/12h) o amox/clav 500 mg/8h. IM: ceftriaxona 2 g/24h o gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/día (1 dosis diaria). | Urocultivo siempre, hemocultivo aconsejable. |
| Pielonefritis comunitaria con criterios de ingreso (sepsis, anomalía vía urinaria, insuficiencia renal, edad>65, patología de base, complicación local, imposibilidad de seguimiento ambulatorio) | E. coli, otras enterobacterias (>80%). Valorar riesgo de E. coli o Klebsiella spp BLEE: – Uso previo de quinolonas o cefalosporinas – ITU repetición, sonda urinaria – Diabetes mellitus. Riesgo de Enterococcus spp: ancianos, sonda urinaria, uso previo cefalosporinas. | – Ceftriaxona 2 g IV/24h. (Alergia: Aztreonam 1 g IV/8h). – Opción de Fosfomicina Sódica 4g IV/6h en casos muy individualizados* Si riesgo de BLEE: – Ceftriaxona 2g IV/24h + Amikacina 15mg/Kg/día* (1 dosis diaria). o – Opción de Fosfomicina Sódica 4g IV/6h en casos muy individualizados* o – Ertapenem 1g IV/24h Si Shock séptico: – Meropenem 1g IV/8h (Alérgicos: Aztreonam 1g IV/8h* + Amikacina 15mg/Kg/día* 1 dosis diaria) Si riesgo de Enterococo: añadir ampicilina 1grIV/6h. | ¡Precaución o Evitar Fosfomicina IV (Sódica) en Insuficiencia Cardiaca III-IV por la sobrecarga de sal! Hemocultivo, urocultivo y ecografía. Desescalar y secuenciar a vía oral en base a los resultados del antibiograma (optimizar siempre que sea posible a fosfomicina-trometamol, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol). * Ajuste de dosis según aclaramiento renal. |
| Sepsis de probable origen urinario nosocomial | E. coli, enterobacterias, P. aeruginosa, Enterococcus spp, Candida, Polimicrobianas Criterios de riesgo para enterobacterias productoras de BLEE o Enterococcus spp: igual a anterior. | -Ceftazidima 2 g/8h (primera dosis em 30 minutos, siguientes en 3 h) o – Piperacilina/tazobactam 4 g/6h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h). (Alérgicos: aztreonam 1-2 g/8h). Criterios para BLEE: – Piperacilina/tazobactam 4g/6h + amikacina 15mg/kg Dosis Única o Meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). (Alergia: aztreonam+amikacina). Riesgo enterococo: añadir vancomicina 1 g/12h. Si Shock séptico: -Meropenem (1g/8h) + vancomicina (1g/12h). Si 2 o más factores de riesgo de Candida*: añadir a lo previo fluconazol 800 mg/24 h 1ª dosis seguido de 400 mg/24 h**. | TOMA DE MUESTRAS!!! Sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos. Descartar otros posibles orígenes. Adecuar antibioterapia a los resultados microbiológicos. *Considerar Candida si alguno de los siguientes: colonización previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: uso previo de azoles, colonización por Candida resistente. |
| Prostatitis aguda con criterios de ingreso (sepsis) | E. coli, otras enterobacterias (>80%) | Como pielonefritis (excepto fosfomicina). A la vista de sensibilidad, cambiar preferentemente a cotrimoxazol forte/12h o ciprofloxacino 500 mg/12h, durante 2-4 semanas (si sensibles). | Urocultivo y seguimiento. Consultas E. Infecciosas y/o Urología. Si no mejora en 72 horas, ecografía (descartar absceso). |
| Epididimitis, orquitis | -Idem a cistitis -ITS: Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae -(Raro: Brucella, M tuberculosis, virus de la parotiditis) | -Si sospecha ITS: ver uretritis. -En otro caso, tratamiento como pielonefritis. | Urocultivo, cultivo de exudado uretral (torunda con bote tapón rosa) y PCR de exudado uretral (torunda con bote tapón rojo, mismo que Gripe) para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y Mycoplasma spp. Remitir a consultas E. Infecciosas (CEP). |
Infecciones relacionadas con los catéteres vasculares
| CONSIDERACIONES PREVIAS |
| Ante la sospecha de infección relacionada con catéter venoso, se debe retirar el catéter tras la extracción de una tanda de Hemocultivos convencionales (4 frascos) por venopunción directa, en paralelo al envío para cultivo de la punta incluso en periféricos (es imprescindible que se acompañe de un hemocultivo para que lo procesen). Solo en casos, en los que los catéteres sean permanentes o sea dificultosa su retirada, se debe realizar la extracción de hemocultivos de sangre periférica y a través del catéter/reservorio. En ninguna otra circunstancia se deben tomar los hemocultivos a través de catéteres (traducirían colonización del mismo, no bacteriemia) En caso de confirmarse la bacteriemia/candidemia. Algunos microorganismos, por su especial virulencia, capacidad para formar biofilm, etc… obligarían siempre a retirar el catéter y seguir paquete de medidas específicos que han demostrado mejorar la supervivencia. Algunos ejemplos serían S. aureus, Candida spp, algunos BGN como P. aeruginosa… |
| TRATAMIENTO EMPÍRICO |
| PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN MÉDICA Y QUIRÚRGICA (EXCEPTO HEMATOLOGÍA) |
| Pacientes con estabilidad clínica: En ausencia de otros dispositivos endovasculares, ante la sospecha de flebitis sin datos de gravedad y sin clara sospecha de bacteriemia, es factible la retirada del catéter periférico y extracción de hemocultivos SIN iniciar tratamiento empírico si la situación clínica lo permite. Si no se cumple lo anterior: Catéter periférico o línea media: Primeros 7 días desde la canalización: vancomicina 15 mg/kg/12h. En caso de pacientes con FGe < 50 ml/min, valorar sustituir vancomicina por daptomicina ajustado a dicho FGe. Más de 7 días desde la canalización: vancomicina 15 mg/kg/12h + ceftazidima 2g/8h. En caso de pacientes con FGe < 50 ml/min, valorar sustituir vancomicina por daptomicina ajustado a FGe. Catéter central o CCIP: vancomicina 15 mg/kg/12h + ceftazidima 2g/8h. En caso de pacientes con FGe < 50 ml/min, valorar sustituir vancomicina por daptomicina ajustado a FGe. Si pasados 3 días los HC fueran negativos, valorar la suspensión de tratamiento empírico. |
| En situación de shock séptico: Daptomicina 10 mg/kg/día + meropenem 1g/8h. En pacientes con nutrición parenteral total, catéter central (fundamentalmente femoral) y/o cirugía abdominal o esofágica previa: añadir caspofungina 70 mg el primer día seguido de 50 mg los posteriores si peso menor de 80 kgs. |
| PLANTA DE HEMATOLOGÍA |
| Pacientes con estabilidad clínica: Catéter periférico o línea media: Primeros 7 días desde la canalización y sin neutropenia: vancomicina 15mg/kg/12 horas. En caso de pacientes con FGe < 50 ml/min, valorar sustituir vancomicina por daptomicina ajustado a FGe. Más de 7 días desde la canalización y/o neutropenia: vancomicina 15mg/kg/12horas + ceftazidima 2g/8 horas. Catéter central o CCIP: vancomicina 15mg/kg/12horas + ceftazidima 2g/8 horas. En caso de pacientes con FGe < 50 ml/min, valorar sustituir vancomicina por daptomicina ajustado a FGe. *Si pasados los 3 días los hemocultivos fueran negativos, valorar la suspensión de tratamiento empírico si el paciente se mantiene, afebril, y estable. |
| En situación de shock séptico: Daptomicina 10mg/kg/día + meropenem 1g/8 horas (dosis de carga de 1 gramo a pasar en 30 minutos antes de la primera dosis). En pacientes con neutropenia severa y/o prolongada añadir caspofungina 70mg el primer día seguido de 50mg los posteriores. |
| UCI |
| Daptomicina 10 mg/kg/día o vancomicina (dosis de carga 20 mg/kg, seguido de 15 mg/kg/12h) + meropenem 1g/8h En pacientes colonizados por microorganismos productores de carbapenemasas emplear ceftazidima/avibactam 2/0,5 g cada 8 horas En pacientes con nutrición parenteral total, catéter central (fundamentalmente femoral) y/o cirugía abdominal o esofágica previa: añadir caspofungina 70 mg el primer día seguido de 50 mg los posteriores. |
Infecciones de piel y partes blandas
| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Celulitis, erisipela | S. aureus, S. pyogenes, otros estreptococos del grupo B, C y G. Considerar S. aureus resistente (MRSA) si: colonización/infección previa, residencia en centro sociosanitario, múltiples ingresos o ingresos en otros hospitales, pacientes inmigrantes con lesiones necróticas. | Cuadro claro de ERISIPELA: amoxicilina oral 500 mg/8h 5 días (si precisa IV, penicilina G 3 M/4h IV). Alergia: ver siguiente. CELULITIS, LINFANGITIS o duda: -No grave: cefadroxilo 500 mg cada 8-12 horas oral. Alergia: clindamicina VO 300-600 mg/8h o levofloxacino 750 mg/24h VO. -Grave o enf de base: cloxacilina 2g /4-6h IV ± ceftriaxona 2 g/24h IV. Alergia: clindamicina 600 mg/8h o vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h VO o IV. – Sospecha de S. aureus resistente (MRSA). Via oral: clindamicina, cotrimoxazol o linezolid. Via IV: vancomicina o linezolid. | Hemocultivos si toxicidad sistémica, inmunodeprimidos, sospecha de multirresistencia. Celulitis: cultivo de punción-aspiración en zona de crecimiento y fluctuación (enviar en Portagerm; NO TORUNDAS). Absceso: drenaje quirúrgico (puede ser suficiente y no requerir antibioterapia). Enviar muestra de aspirado a Micro en Portagerm. Evitar si posible torundas. No usar antibióticos tópicos |
| Celulitis o fascitis necrosante | Streptococcus grupo A, Clostridium, flora mixta aerobia-anaerobia. Raramente S. aureus | ¡Emergencia! -Sin datos microbiológicos: amox/clav IV 2 g/8h + clindamicina IV 600 mg/8h.-Si tinción de Gram con cocos gram positivos en cadenas o bacilos gram positivos: penicilina G IV 4 M/4h + clindamicina IV 600 mg/8h.-Si tinción de Gram “polimicrobiana”: amox/clav IV 2 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol IV 500 mg/8h si infradiafragmática; o cefotaxima 1g/8h + clindamicina IV 600 mg/8h si supradiafragmática)- Si alergias: sustituir B-lactámico por levofloxacino 500 mg/24h o aztreonam 1 g/8h.- Si riesgo de resistencias o nosocomial: pip/tazo 4g/6h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h) ± clindamicina o meropenem 1 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h) IV. Si riesgo de S. aureus resistente (MRSA): añadir linezolid 600 mg/12h VO o IV. Si alergia: Tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*. | -Datos de sospecha: anestesia superficial, dolor desproporcionado, bullas, equímosis, crepitación, necrosis de piel, estado tóxico, progresión rápida. -Ante sospecha: Rx simple (gas) y/o eco -Hemocultivos -Aspirado o biopsia quirúrgica para gram urgente y cultivo aerobio/anaerobio -La cirugía urgente es crucial, desbridamiento amplio y repetido.*Si no existe otra opción mejor. Considerar tratamiento combinado. |
| Pie diabético sin criterios de gravedad | S. aureus, enterobacterias | Amox/clav VO 875 mg/8h +/- levofloxacino VO 500 mg/24h Si alergia: clinda + levo | No signos alarma, no sepsis, celulitis <1cm, no afectación planos profundos ni osteomielitis |
| Pie diabético con criterios de gravedad | Mixta: enterobacterias, S. aureus, anaerobios | Pip/tazo IV 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o ertapenem IV 1 g/24h (si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina 1 g/12h o linezolid 600 mg/12h) Alergia: (Aztreonam 1-2 g/8h+ clinda 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h), o aztreonam + tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*. | – Descartar osteomielitis (prueba de imagen). -Desbridamiento quirúrgico y muestras profundas para cultivo aerobio/anaerobio -Estudio vascular *Si no existe otra alternativa mejor. |
| Infección profunda herida quirúrgica | -Area ORL-maxilofacial: cocos gram positivos anaerobios, enterobacterias, S. aureus. -Tórax: S. aureus, S. epidermidis (si cía cardiaca), bacilos gram negativos. -Abdomen: mixta -Miembros: S. aureus, S. epidermidis (si implante), bacilos gram negativos. | –Cabeza y cuello: ceftazidima 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h) + metronidazol 500 mg IV/8 h o pip/tazo 4g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h), si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina o linezolid. – Tórax: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 1-2g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h). – Abdomen: si cirugía digestiva, como “peritonitis postquirúrgica”. – Alergia: aztreonam 1-2 g/8h + tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg/ 12 h IV*.-Miembros: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h)- En todos los casos considerar añadir amikacina si riesgo de multirresistencia o shock. | -Considerar la profilaxis que se usó. -Ojo a datos de fascitis (ver “celulitis/fascitis necrosante”) -Prueba de imagen (ECO /TAC). -Drenaje quirúrgico, gram y cultivo en Portagerm.- Sospecha de S. aureus resistente (MRSA): colonización previa, ingreso muy prolongado, centro de crónicos. Linezolid podría ser más eficaz que vancomicina.* Si no hay otra alternativa mejor |
| Celulitis o infección de heridas expuestas a agua contaminada | Vibrio vulnificus (agua salada), Aeromonas, P. aeruginosa, micobacterias(agua dulce) | Ciprofloxacino 750 mg /12 h VO o Ceftazidima 2 g/ 8h IV (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3 horas) | Cultivo de aspirado de herida. |
| Infección de heridas tras manipular carne o pescado | Erysipelotrix rushiopathiae | Amoxicilina 1g/8h o ciprofloxacino 500 mg/12h VO o Ceftriaxona 1 g/24h IV. | Cultivo de aspirado de herida (indicando sospecha clínica) |
| Celulitis tras manipulación de plantas | Sporothrix schenckii | Itraconazol 100-200 mg/24h 6 meses | Nódulos en trayecto linfático. Aspirado para cultivo hongos (indicando sospecha clínica) |
| Infección de herida por punción en planta de pie | P. aeruginosa | Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o Ceftazidima 2 g/ 8 horas IV | Cultivo de aspirado de herida |
| Infección de úlcera por presión | Polimicrobiana | Drenaje/curetaje quirúrgico. Sin datos de sepsis: esperar a gram/cultivos. Con datos de sepsis: Piperacilina/tazobactam IV 4 g/8h (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 4 horas) + vancomicina 1 IV g/12h (si insuficiencia renal, valorar sustituir por linezolid 600 mg/12h oral o IV o daptomicina 4 mg/kg/día) | Desaconsejado cultivo con torunda excepto tras retirar escara y limpieza superficie. Cultivar aspirado profundo en Portagerm o biopsia. Si colonización previa por microorganismo multirresistente, considerarlo para el tratamiento empírico. |
| Herpes Zoster | Virus Varicella-Zoster | -Inmunocompetentes ó leve en inmunopredimidos: aciclovir 800 mg 5 dosis al día ó valaciclovir 1 g /8h ó famciclovir 500 mg/8h 7 días VO. -Inmunodeprimidos grave (>1 dermatoma, diseminado, facial): aciclovir 10 mg/kg/8h IV 7 días | Ante la duda en posible Zoster diseminado, enviar a micro aspirado de la vesícula/lesión incoulado en medio de cultivo virus (bote tapón rojo y medio líquido rosado con torunda, mismo que de la gripe) |