La vasopresina (VASOP), también llamada argipresina, es una hormona peptídica sintetizada en los núcleos supraópticos y paraventricular, trasportada y almacenada en la neurohipófisis, que se secreta en respuesta a la hipovolemia, sangrado y aumento de la osmolaridad; siendo un agonista de los receptores V1 y V2
Los receptores V1 se encuentran distribuidos en el músculo liso vascular, glándula adrenal, hepatocitos y plaquetas. Su efecto más importante cuando se estimulan es la vasoconstricción, pero también produce gluconeogénesis, agregación plaquetaria y liberación de ACTH. Además, puede aumentar la presión arterial por la inhibición del óxido nítrico en el musculo liso y bloqueo de los canales K-ATP dependientes. A nivel del estímulo de los receptores V2 produce un aumento de la permeabilidad al agua en el túbulo colector.
En el shock séptico existe un déficit relativo de vasopresina, que se encuentran inadecuadamente bajos para el grado de hipotensión arterial, y diferentes estudios han descrito que la administración de vasopresina disminuye los requerimientos de fármacos vasopresores. No obstante, sus efectos colaterales pueden ser graves tales como arritmias e isquemia miocárdica, cutánea e intestinal. Las guías de la CSS recomiendan que la vasopresina no debe ser el vasopresor inicial en el shock séptico y que una infusión de 0,03 unidades/min puede agregarse a la noradrenalina, esperando un efecto equivalente al de la noradrenalina sola. No ha demostrado ventajas frente a la monoterapia.
JUSTIFICACIÓN DEL USO DE VASOPRESINA EN EL SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
1 – Existencia de un déficit relativo de vasopresina
Los niveles plasmáticos de vasopresina casi siempre aumentan en la fase inicial shock séptico, pero disminuyen después. Por lo tanto, puede existir un déficit relativo de VASOP. Este fenómeno podría deberse al agotamiento de la argipresina almacenada, así como a una inhibición de la síntesis y liberación de nueva argipresina dentro del hipotálamo y la pituitaria. Por tanto, los niveles plasmáticos de argipresina pueden ser subóptimos durante el shock séptico, lo que contribuye a la hipotensión. Esto justificaría la hipótesis para agregar vasopresina en dosis bajas para mejorar sustancialmente el manejo del paciente en esta afección potencialmente mortal.
2– Modo de acción alternativo a la NOR
Se ha comprobado que algunos pacientes se vuelven refractarios a catecolaminas por diversos mecanismos, por lo que sufren una reactividad vascular limitada a NA debido a regulación por disminución o desacoplamiento de los receptores adrenérgicos α1. Además, hay que considerar que laacidosis láctica también puede provocar Hiporreactividad de receptores α1, disminuyendo la efectividad de la NOR. En dichos casos se necesitan vasopresores con un modo de acción alternativo para lograr la vasoconstricción y aumentar la PAM.
3- Evita la vasoconstricción aferente
La vasopresina permite reducir la dosis de norepinefrina y vasoconstriñe selectivamente la arteriola eferente. La arteriola aferente se mantiene sin constreñir, lo cual aumenta la filtración glomerular. Este mecanismo de acción se relaciona con una reducción terapia reemplazo renal a 28 días, menor tendencia de progresión a pérdida o insuficiencia renal, mayor disminución de la creatinina sérica en relación con la NOR sola, a pesar de situación basal similar y menor tasa mortalidad a 28 días.
4- No provoca vasoconstricción pulmonar.
En resumen, los beneficios atribuibles al uso de vasopresina en el shock séptico refractario a noradrenalina se relacionan con:
- Efecto ahorrador de NA à Disminuye efectos no deseados de NA a dosis altas.
- Elevación de PAM más eficiente.
- Reduce: progresión hacia insuficiencia renal y necesidad de iniciar terapia de reemplazo renal.
- Más segura en pacientes con HTP o fracaso de VD.
INDICACIONES DE USO DE VASOPRESINA EN LA SEPSIS
● El tratamiento con argipresina solo se iniciará si no se puede mantener una presión de perfusión suficiente a pesar de una reposición adecuada de la volemia y la administración de vasopresores catecolaminérgicos.
Se debe considerar el uso de vasopresina en el shock séptico refractario a catecolaminas en pacientes mayores de 18 años, considerándose como refractario a catecolaminas cuando PAM no se restablece o el lactato no desciende de manera significativa a pesar de la optimización del tratamiento de reposición de volemia y de la administración de catecolaminas a 0,5 mcg/kg/min. Para pacientes en cuidados intensivos, la presión arterial deseada normalmente es de 65-75 mmHg.
POSOLOGÍA
La vasopresina se debe iniciar enperfusión IV continua de 0,01 U.I./minuto empleando perfusor o bomba de perfusión mecánica. En función respuesta clínica, se puede aumentar la dosis cada 15-20 minutos hasta 0,03 U.I. por minuto. Dosis superiores a 0,03 U.I./min solamente se deben administrar como tratamiento de urgencia, ya que pueden provocar necrosis cutánea e intestinal y un aumento del riesgo de parada cardíaca.
● Posología habitual.
Infusión continua intravenosa con un rango de dosis de 0,01 a 0,03 UI minuto. La argipresina solamente se debe administrar bajo una vigilancia estrecha y continua de los parámetros hemodinámicos y orgánicos.
● Preparación de la infusión
Diluir 2 ml del concentrado en 48 ml de solución de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) (lo que equivale a 0,8 U.I. de argipresina por ml). El volumen total tras la dilución debe ser de 50 ml.
| VELOCIDADES DE INFUSIÓN | ||
|---|---|---|
| Dosis / min | Dosis /hora | Velocidad infusión |
| 0,01 U.I | 0,6 U.I | 0,75 ml/hora |
| 0,02 U.I | 1,2 U.I | 1,50 ml/hora |
| 0,03 U.I | 1,8 U.I | 2,25 ml/hora |
TIEMPO DE USO
Actualmente se recomienda su uso al menos durante 48 horas hasta llegada la estabilidad hemodinámica. La duración global del tratamiento con argipresina será a criterio del médico y de la evolución del paciente.
RETIRADA
NO se debe suspender bruscamente, se debe reducir de forma progresiva de acuerdo con la evolución clínica del paciente. 0,01 U/min cada 30/60 minutos. Se recomienda retirar primero NA y luego Vasopresina. Los pacientes adultos que reciben norepinefrina y vasopresina en la fase de resolución del shock séptico pueden tener menos probabilidades de desarrollar hipotensión clínicamente significativa si la vasopresina es el vasopresor final que se suspende. Aunque no hay diferencias en mortalidad ni estancia en UCI.
PRECAUCIONES DE USO
La argipresina se debe usar con especial precaución en pacientes con cardiopatías o vasculopatías. Se ha observado que la administración de dosis altas de argipresina para otras indicaciones provoca isquemia intestinal y miocárdica, infarto de miocardio e intestinal y reduce la perfusión en las extremidades. Es muy poco frecuente que la argipresina provoque hiperhidratación. Se deben reconocer a tiempo los signos iniciales de somnolencia, languidez y dolor de cabeza para evitar el coma terminal y las convulsiones. La argipresina se debe usar con precaución en caso de epilepsia, migraña, asma, insuficiencia cardíaca o cualquier estado en el que un rápido aumento del líquido extracelular pueda suponer un peligro para un organismo ya sobrecargado. En la población pediátrica, no se ha demostrado que la relación riesgo-beneficios sea positiva. No se recomienda el uso de la argipresina para esta indicación en niños y recién nacidos.