INTRODUCCION
La hidrocortisona es un corticosteroide sistémico con actividad glucocorticoide y mineralocorticoide, equivalente al cortisol natural producido por la corteza suprarrenal. Se utiliza principalmente como antiinflamatorio, inmunosupresor y terapia de reemplazo en insuficiencia suprarrenal.
En el shock séptico, la hidrocortisona no actúa como un vasopresor, sino como un «restaurador de la respuesta vascular», revirtiendo la resistencia a catecolaminas y atenuando la inflamación sistémica que perpetúa el shock séptico. Por eso su principal beneficio es acelerar la resolución del shock y reducir los requerimientos de vasopresores.
FISIOLOGÍA
La hidrocortisona actúa uniéndose a receptores glucocorticoides intracelulares, modulando la expresión génica y reduciendo la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas y citocinas. Su efecto inmunosupresor limita la respuesta inmune exagerada, y su acción mineralocorticoide ayuda a mantener el equilibrio de sodio y agua en el organismo.
- Corticoide glucocorticoide.
- Aumenta sensibilidad vascular a catecolaminas.
- Disminuye respuesta inflamatoria.
FISIOPATOLOGÍA
En la sepsis se producen varias alteraciones hemostásicas
- Activación de la respuesta inflamatoria
- Desarrollo de una tormenta inflamatoria y vasoplejía. Aumento del oxido nítrico, produciendo una vasodilatación arterial y disminución de las resistencias vasculares sistémicas. A su vez se produce una vasoplejía caracterizada por el desarrollo de hipotensión persistente, resistencias sistémicas bajas y necesidad creciente de vasopresores.
- Alteración del endotelio vascular con aumento de la permeabilidad y extravasación de líquidos lo que genera una hipovolemia relativa, edema tisular y menor retorno venoso.
- Alteraciones microcirculatorias. Aunque la presión arterial pueda ser adecuada, algunos capilares se trombosan y otros permanecen abiertos dando un flujo de sangre heterogéneo, de manera que se producirá hipoxia celular, disfunción mitocondrial y aumento del lactato.
- Activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. El organismo intenta compensar es estrés liberando CRH (hipotálamo), ACTH (hipófisis) y cortisol (suprarrenal). Inicialmente el cortisol plasmático aumenta con el fin de mantener el tono vascular, limitar la inflamación y mejorar la respuesta a las catecolaminas.
- Insuficiencia suprarrenal relativa. Muchos pacientes desarrollan insuficiencia suprarrenal relativa (ISRR) consecuencia de la producción insuficiente para el grado de estrés o resistencia tisular a los glucocorticoides. Entre los mecanismos implicados se encuentran la disminución de ACTH por agotamiento del eje, alteración suprarrenal consecuencia de isquemia, hemorragia suprarrenal o disfunción mitocondrial y resistencia periférica al cortisol consecuencia de la disminución del número de receptores glucocorticoideos y de la afinidad receptor-cortisol.
- Pérdida de sensibilidad a catecolaminas. La sepsis reduce receptores α1 adrenérgicos junto con alteración de la señalización intracelular, de manera que la noradrenalina tiene menos efecto, necesitándose dosis crecientes, perpetuándose la vasoplejía.
CÓMO ACTÚA LA HIDROCORTISONA EN EL SHOCK SÉPTICO
Como se ha comentado anteriormente, en shock séptico existe una intensa respuesta inflamatoria y una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que puede producir una insuficiencia relativa de cortisol. La hidrocortisona actúa en varios puntos clave:
1 – Reduce la inflamación, inhibiendo las citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6, NF-κB) disminuyendo la tormenta inflamatoria.
2 – Reduce la síntesis de Óxido Nítrico (NO) y en consecuencia menor vasodilatación.
3 – Restaura la sensibilidad vascular, aumentando la expresión de receptores α1 adrenérgicos, condicionando que la noradrenalina vuelva a ser más eficaz y los pacientes suelen requerir menor dosis de vasopresores.
4 – Mejora la respuesta a la vasopresina. Existe un efecto sinérgico entre la hidrocortisona, vasopresina y noradrenalina.
5 – Estabiliza el endotelio, disminuyendo la permeabilidad vascular y la fuga capilar, ,mejorando la presión arterial efectiva.
¿CUÁNDO INICIAR LA HIDROCORTISONA?
Según las guías de la Surviving Sepsis Campaign, se recomienda añadir hidrocortisona cuando el paciente continúa requiriendo vasopresores para mantener una PAM ≥65 mmHg.
¿CÓMO ADMINISTRARLA?
La dosis recomendada son 200 mg/24 h IV, siendo de elección su administración en perfusión continua durante 24 horas (ej/. 200 mg en 100 de SF a 4 ml/hora) siendo las principales ventajas una menor variabilidad glucémica, menos picos plasmáticos y menor incidencia de hiperglucemia.
La administración en pulsos de 50 mg iv cada 6 horas (total 200 mg/día) ofrece la ventaja de ser una pauta sencilla que no requiere bomba de infusión, pero como inconvenientes presenta mayor variabilidad de concentración y más fluctuaciones glucémicas.
¿ES NECESARIA LA DOSIS DE CARGA?
No. No se recomienda bolo inicial de 100 mg o 200 mg. La pauta estándar consiste en iniciar directamente 200 mg/día en perfusión continua o pulsos iv.
¿POR QUÉ SE USA HIDROCORTISONA Y NO OTRO GLUCOCORTICOIDE?
La hidrocortisona en el shock séptico no se utiliza simplemente por su efecto antiinflamatorio, sino porque es el corticoide que más se parece al cortisol endógeno y aporta efectos tanto glucocorticoides como mineralocorticoides.
| Fármaco | Potencia glucocorticoide | Actividad mineralocorticoide |
| Hidrocortisona | 1 | 1 |
| Prednisona | 4 | 0,8 |
| Metilprednisolona | 5 | 0,5 |
| Dexametasona | 25-30 | 0 |
La principal diferencia es que la hidrocortisona posee actividad sobre el receptor glucocorticoide y también posee actividad sobre el receptor mineralocorticoide. La dexametasona prácticamente carece de actividad mineralocorticoide.
¿DEBE ASOCIARSE FLUDROCORTISONA?
La fludrocortisona es un agonista mineralocorticoide muy potente y actúa principalmente en el túbulo distal y túbulo colector, aumentando la reabsorción de sodio y agua junto con la excreción de potasio, pero sus efectos no son solo renales:
Efectos vasculares del receptor mineralocorticoide. Los receptores mineralocorticoides están presentes en el endotelio, músculo liso vascular y miocardio, de manera que su activación produce mayor sensibilidad vascular aumentando la respuesta a la noradrenalina, angiotensina II y vasopresina.
Como se ha referido anteriormente la hidrocortisona tiene efecto mineralocorticoide, por lo que no sería necesario asociar fludrocortisona. No obstante, el estudio APROCCHSS evaluó la administración de Hidrocortisona 50 mg IV/6 horas junto con Fludrocortisona 50 μg enteral/24 horas. Los autores observaron una menor mortalidad y una resolución más rápida del shock. En este sentido podría plantearse en los casos de shock extremadamente refractario y shock extremadamente refractario.ç
La hipótesis fisiopatológica del beneficio de la fludrocortisona se basa en:
1 – Potenciar el efecto mineralocorticoide. La actividad mineralocorticoide de la hidrocortisona podría ser insuficiente en algunos pacientes, de manera que la adicción de fludrocortisona proporcionaría una activación más intensa del receptor mineralocorticoide.
2 – Corrección de una deficiencia relativa de aldosterona. En el shock séptico puede existir una disfunción suprarrenal y una alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona. En consecuencia, un déficit de aldosterona. La fludrocortisona actuaría como sustituto.
3 – Mejorar la reactividad vascular. Este probablemente sea el mecanismo más importante, pues la activación mineralocorticoide incrementa la respuesta a las catecolaminas, reduce la vasoplejía y facilita la retirada de los vasopresores.
¿PODRÍA USARSE OTRO GLUCOCORTICOIDE JUNTO CON FLUDROCORTISONA COMO EFECTO MINERALCORTICOIDE?
En teoría la hidrocortisona tiene los dos efectos (glucocorticoide y mineralocorticoide) y con la combinación de dos fármacos, como por ejemplo la dexametasona y la fludrocortisona obtendríamos ambas acciones (dexametasona = glucocorticoide y fludrocortisona= mineralocorticoide) por lo que en teoría podría reconstruirse el “perfil hormonal” del cortisol. Pero no es exactamente equivalente.
La hidrocortisona es cortisol, siendo el cortisol una hormona para la que evolucionaron el receptor glucocorticoide y el receptor mineralocorticoide, de manera que la hidrocortisona reproduce de forma muy fiel concentraciones, cinética y afinidad receptorial. En cambio, la dexametasona es una molécula sintética muy distinta.
Además, no todos los glucocorticoides activan exactamente los mismos genes y aunque dos corticoides tengan una potencia antiinflamatoria equivalente no producen los mismos efectos celulares, no regulan igual los receptores adrenérgicos ni tienen la misma interacción con citoquinas proinflamatorias.
Por otro lado, cada corticoide tiene una vida media diferente; por ejemplo, la dexametasona de 36-72 horas mientras que la hidrocortisona 8-12 horas y en el shock séptico interesa una hormona fácilmente ajustable por si aparece hiperglucemia grave, delirio, debilidad muscular, etc.
No todos los corticoides producen la misma inhibición del eje hipotálamo-hipofisario suprarrenal (HHS). Por ejemplo, la dexametasona inhibe la ACTH mucho más intensamente produciendo mayor supresión suprarrenal y una recuperación más lenta del eje. Esto es irrelevante en algunos contextos como en el edema cerebral, pero puede ser importante en el paciente séptico.
EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCIONES
El uso prolongado puede causar supresión suprarrenal, hipertensión, hiperglucemia, osteoporosis, debilidad muscular, aumento de peso, alteraciones del ánimo y mayor susceptibilidad a infecciones por inmunodepresión. Su suspensión brusca puede provocar insuficiencia suprarrenal aguda. Se recomienda precaución en pacientes con diabetes, hipertensión, infecciones activas o trastornos psiquiátricos.
INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Interacciona con fármacos como anticoagulantes, AINE, diuréticos, antiepilépticos y antifúngicos azólicos. Está contraindicada en infecciones micóticas sistémicas no tratadas y en pacientes con hipersensibilidad al principio activo. Durante tratamientos prolongados, se recomienda control médico y reducción gradual de la dosis.
