CUANDO SOSPECHARLA
Sospechar Legionella pneumophila ante neumonía grave, especialmente si hay:
- Fiebre alta, afectación sistémica importante.
- Hiponatremia.
- Diarrea, vómitos, dolor abdominal.
- Confusión, encefalopatía.
- Elevación de transaminasas, CK o LDH.
- Fracaso renal o rabdomiólisis.
- Neumonía multilobar o rápidamente progresiva.
- Brote, viaje, hotel, spa, balneario, jacuzzi, hospitalización reciente o exposición a sistemas de agua.
Es una neumonía “atípica”, pero en UCI puede comportarse como neumonía grave con shock séptico, SDRA y fallo multiorgánico. La revisión de Annals of Intensive Care de 2024 destaca que la enfermedad grave requiere diagnóstico rápido, métodos moleculares/cultivo cuando sea posible y tratamiento prolongado en casos severos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La neumonía por Legionella suele ser una neumonía grave, sistémica y con datos extrapulmonares. No siempre da un cuadro “atípico” leve; en UCI puede presentarse como sepsis, shock séptico o SDRA.
1. Síntomas respiratorios
Lo esperable es:
- Fiebre alta, a menudo >39 ºC.
- Tos, inicialmente seca o poco productiva.
- Disnea progresiva.
- Dolor torácico pleurítico ocasional.
- Hipoxemia desproporcionada.
- Crepitantes o semiología pulmonar a veces menos llamativa que la afectación radiológica.
La enfermedad del legionario se define como una neumonía clínica o radiológica, y el CDC la diferencia de la fiebre de Pontiac, que es un cuadro gripal sin neumonía.
2. Síntomas digestivos
Son muy orientadores:
- Diarrea, a veces acuosa.
- Náuseas o vómitos.
- Dolor abdominal.
- Anorexia.
La combinación de neumonía + diarrea + hiponatremia debe hacer pensar en Legionella.
3. Manifestaciones neurológicas
También son frecuentes en casos moderados-graves:
- Cefalea intensa.
- Confusión.
- Somnolencia.
- Delirium.
- Encefalopatía.
- En casos graves, disminución del nivel de conciencia.
Este componente neurológico puede ser llamativo y no siempre se explica solo por la hipoxemia.
4. Manifestaciones sistémicas
Puede comportarse como infección sistémica:
- Mal estado general intenso.
- Mialgias.
- Astenia marcada.
- Escalofríos.
- Sepsis.
- Shock séptico.
- Fallo renal agudo.
- Rabdomiólisis.
- Hepatopatía bioquímica.
- SDRA en cuadros graves.
En pacientes de UCI se han descrito como datos sugestivos la hiponatremia, hipofosfatemia, rabdomiólisis con CK elevada, deterioro renal, hematuria microscópica, leucocitosis con linfopenia, ferritina elevada y PCR alta.
DIAGNOSTICO
La prueba más usada es el antígeno urinario, rápido y útil, pero con limitaciones: detecta sobre todo Legionella pneumophila serogrupo 1, por lo que no descarta todas las legionelosis. En neumonía grave conviene añadir PCR respiratoria y cultivo si hay muestra respiratoria válida, porque permiten detectar otros serogrupos/especies y ayudan a investigación epidemiológica
Pruebas recomendables:
- Antígeno urinario de Legionella.
- PCR respiratoria en esputo, aspirado traqueal o BAL si disponible.
- Cultivo en medio específico BCYE, especialmente si sospecha brote o caso nosocomial.
- Hemocultivos, cultivo respiratorio convencional.
- Panel viral respiratorio si neumonía comunitaria grave.
- Analítica de sangre con función renal con iones, función hepática, CK, PCR/PCT, gasometría, lactato.
- Rx/TAC si mala evolución o duda de complicaciones.
Entre las exploraciones complementarias que esperaríamos encontrar destacan:
1. Analítica sanguínea
Hallazgos típicos:
| Leucocitos | Normal o elevado; frecuente neutrofilia |
| Linfocitos | Linfopenia frecuente |
| PCR | Muy elevada |
| PCT | Puede estar elevada, sobre todo si grave |
| Sodio | Hiponatremia característica |
| Fósforo | Puede haber hipofosfatemia |
| Creatinina | Puede elevarse por sepsis, deshidratación, rabdomiólisis |
| Urea | Elevada si deshidratación/fallo renal |
| AST/ALT | Elevación moderada frecuente |
| Bilirrubina/FA/GGT | A veces alteradas |
| CK | Puede elevarse; vigilar rabdomiólisis |
| LDH/ferritina | Pueden estar elevadas |
| Lactato | Elevado si shock o hipoperfusión |
No hay un dato analítico aislado diagnóstico, pero el patrón neumonía grave + hiponatremia + diarrea + alteración hepática/renal + CK elevada es muy sugestivo.
2. Gasometría
Según gravedad:
- Hipoxemia.
- Gradiente alveolo-arterial aumentado.
- Alcalosis respiratoria inicial por taquipnea.
- Acidosis metabólica si shock, lactato elevado o fracaso renal.
- En SDRA: PaO₂/FiO₂ disminuido.
En UCI, la gasometría ayuda más a estratificar gravedad que a diagnosticar Legionella.
3. Radiografía de tórax
Puede mostrar:
- Infiltrado alveolar unilateral inicial.
- Consolidación lobar o multilobar.
- Progresión rápida en 24-48 h.
- Afectación bilateral en casos graves.
- Derrame pleural pequeño o moderado.
Una característica importante: la imagen puede empeorar al inicio pese a tratamiento adecuado, mientras el paciente empieza a mejorar clínicamente.
4. TAC torácico
Puede mostrar:
- Consolidaciones parcheadas o lobares.
- Vidrio deslustrado asociado.
- Afectación multilobar.
- Engrosamiento septal.
- Derrame pleural.
- En graves: patrón compatible con SDRA.
La TAC es útil si hay mala evolución, duda diagnóstica, sospecha de complicaciones, TEP, empiema o coinfección.
5. Microbiología específica
Las pruebas clave son:
| Prueba | Utilidad |
| Antígeno urinario | Rápido, muy usado; detecta sobre todo L. pneumophila serogrupo 1 |
| PCR respiratoria | Muy útil si hay muestra respiratoria; detecta más especies/serogrupos |
| Cultivo BCYE | Más lento, pero importante para brotes y epidemiología |
| Serología | Menos útil en fase aguda; requiere seroconversión |
| Gram convencional | No suele mostrar Legionella de forma útil |
El CDC señala que el antígeno urinario es la prueba más usada, pero recomienda combinarlo con muestras respiratorias para cultivo o métodos moleculares cuando sea posible.
6. Antígeno urinario: interpretación práctica
● Positivo: apoya fuertemente el diagnóstico, especialmente si el cuadro clínico encaja.
● Negativo: no descarta Legionella, porque puede no detectar especies distintas o serogrupos no incluidos. Por eso, si la sospecha es alta, conviene pedir PCR/cultivo respiratorio.
¿SE DEBE AISLAR AL PACIENTE?
No precisa aislamiento por gotas ni aéreo. La transmisión habitual es ambiental, por inhalación de aerosoles de agua contaminada o microaspiración; la transmisión persona-persona no es relevante en la práctica clínica. Se mantienen precauciones estándar. El aislamiento solo se mantiene si hay otra sospecha asociada: gripe, COVID, VRS, tuberculosis, meningococo, etc. El CDC describe la legionelosis como infección asociada a exposición ambiental y remite el manejo clínico a guías de neumonía, no a aislamiento respiratorio específico.
¿ES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA?
Sí. En España la legionelosis es una Enfermedad de Declaración Obligatoria y se notifica a través de la RENAVE/Centro Nacional de Epidemiología. El Ministerio de Sanidad y el ISCIII recogen protocolos específicos de vigilancia; el ISCIII tiene versión aprobada en abril de 2026.
Debe avisarse a Medicina Preventiva/Epidemiología para investigar:
- Exposición en los 2-14 días previos.
- Domicilio, trabajo, hoteles, viajes, spas, gimnasios, fuentes, duchas.
- Ingreso hospitalario o residencia.
- Posible caso comunitario, asociado a viaje o nosocomial.
TRATAMIENTO
La Legionella spp, es intracelular, por lo que los betalactámicos no sirven como tratamiento específico.
Los fármacos útiles son:
- Fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino o moxifloxacino.
- Macrólidos: azitromicina, claritromicina.
En enfermedad grave, las opciones más utilizadas son levofloxacino o azitromicina; en casos muy graves puede iniciarse combinación, aunque la evidencia de superioridad de doble terapia no es sólida. Revisiones recientes señalan que el tratamiento se basa en macrólidos, quinolonas o combinación en casos severos.
Pauta habitual en UCI
- Levofloxacino 500 mg IV cada 12 h: pauta adecuada en neumonía grave, ajustando a función renal.
- Azitromicina 500 mg IV/VO cada 24 h: razonable como combinación inicial en caso grave.
A partir del día 5, si hay buena evolución, se puede:
- Suspender azitromicina tras 5 días o mantener hasta 7 días si muy grave.
- Continuar con levofloxacino como tratamiento principal.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
En la práctica clínica en los pacientes críticos suele usarse la terapia combinada con Levofloxacino hasta completar 10-14 días, y azitromicina 5 días, ampliable a 7 si paciente estaba en situación de shock, ha precisado ventilación mecánica o desarrolla SDRA. No se debe prolongar el tratamiento antimicrobiano por la imagen radiológica aislada, porque la radiografía suele tardar semanas en normalizarse. Mandan la evolución clínica, oxigenación, fiebre, estabilidad hemodinámica y marcadores inflamatorios.
¿CUÁNDO PASAR DE LA VÍA INTRAVENOSA A LA ORAL?
Cuando cumpla:
- Estabilidad hemodinámica
- Mejoría respiratoria.
- Afebril o fiebre claramente descendente.
- Buena tolerancia digestiva.
- Absorción enteral fiable.
- No vómitos ni íleo.
Levofloxacino tiene excelente biodisponibilidad oral, por lo que el paso IV→VO es razonable cuando el paciente esté estable.
¿QUÉ VIGILAR EN LA TERAPIA COMBINADA CON LEVOFLOXACINO Y AZITROMICINA?
Ambos pueden prolongar QT. Vigilar especialmente si:
- QTc prolongado.
- Hipopotasemia o hipomagnesemia.
- Amiodarona, haloperidol, quetiapina, ondansetrón u otros fármacos QT.
- Insuficiencia renal.
- Cardiopatía estructural.
Se debe monitorizar:
- ECG/QTc.
- K > 4 mEq/L y Mg > 2 mg/dL si riesgo arrítmico.
- Función renal para ajustar levofloxacino.
- Hepatotoxicidad.
- Tendinopatía, neurotoxicidad o delirium por quinolonas.
MALA EVOLUCIÓN: ¿EN QUE PENSAR?
Si al día 4-5 no mejora:
- Confirmar que el antibiótico llega bien y está ajustado.
- Revisar función renal y dosis.
- Buscar coinfección bacteriana/viral.
- Descartar empiema, absceso, tromboembolismo, edema pulmonar, SDRA progresivo.
- Repetir imagen si empeoramiento.
- Obtener muestra respiratoria para PCR/cultivo si no se hizo.
- Revisar inmunosupresión oculta.
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