INTRODUCCIÓN
El levosimendán es un fármaco inodilatador, es decir, combina efectos inotrópicos positivos (aumenta la fuerza de contracción cardíaca) con efectos vasodilatadores sistémicos y pulmonares.
A diferencia de las catecolaminas clásicas (dobutamina, adrenalina), su acción principal no consiste en aumentar la concentración intracelular de calcio, sino en hacer que el aparato contráctil sea más sensible al calcio ya presente. Por este motivo se le conoce como «Sensibilizador del calcio»
Esta característica permite mejorar la contractilidad con un menor incremento del consumo miocárdico de oxígeno y menor riesgo de arritmias respecto a otros inotrópicos. Además, genera un metabolito activo (OR-1896) con una vida media prolongada que mantiene sus efectos durante aproximadamente 7-10 días tras finalizar la perfusión.
MECANISMO DE ACCIÓN
El levosimendán actúa mediante tres mecanismos principales.
1. Sensibilización de la Troponina C al calcio.
Durante la sístole, el calcio se une a la troponina C, de manera que el levosimendán se une a la troponina C cuando ésta ya tiene calcio unido y estabiliza esa unión. Consecuentemente se producirán más puentes actina-miosina, induciendo una mayor fuerza de contracción, aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco. Todo ello sin aumentar el calcio intracelular. Esto supone una diferencia fundamental respecto a la dobutamina.
2. Apertura de canales de potasio ATP dependientes vasculares.
El levosimendán abre los canales del potasio ATP dependientes en la musculatura lisa vascular. La salida de potasio provoca hiperpolarización celular, cierre de canales de calcio y relajación vascular, dando como resultado:
- Vasodilatación arterial, ocasionando ↓ Postcarga.
- Vasodilatación venosa, ocasionando ↓ Precarga.
- Vasodilatación pulmonar, ocasionando ↓ Resistencias vasculares pulmonares.
3. Efecto cardioprotector
También abre canales K dependientes del ATP mitocondriales, generando menor estrés oxidativo, menor apoptosis y mejor utilización energética celular. Estas características se han propuesto como un mecanismo de «preacondicionamiento isquémico».
EFECTOS HEMODINÁMICOS GLOBALES
El levosimendán produce:
INDICACIONES EN UCI
1. Insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Es probablemente la indicación clásica, siendo especialmente útil en FSVI severamente deprimida, bajo gasto cardíaco, hipoperfusión y congestión persistente.
Ventajas frente a dobutamina
- Menor aumento del consumo de oxígeno.
- Menor dependencia de receptores β.
- Menos taquicardia.
- Efecto prolongado tras suspender la infusión.
Inconvenientes
- Más hipotensión.
- Inicio de acción más lento.
- No permite una titulación tan rápida.
1.1. Insuficiencia ventricular izquierda
Es donde más evidencia existe, pues se ha visto que puede mejorar:
- Índice cardíaco.
- Volumen sistólico.
- Congestión pulmonar.
- Disnea.
- Presiones de enclavamiento.
Resulta especialmente interesante cuando:
- El paciente recibe betabloqueantes.
- La respuesta a dobutamina es insuficiente.
1.2. Insuficiencia ventricular derecha
Probablemente una de sus aplicaciones más atractivas en UCI, pues produce simultáneamente la
mejoría de la contractilidad del VD y disminución de las resistencias pulmonares, reduciendo la poscarga del ventrículo derecho, lo que puede resultar útil en:
- Shock por fallo ventricular derecho.
- Hipertensión pulmonar.
- Tromboembolismo pulmonar masivo/submasivo.
- Disfunción VD tras cirugía cardíaca.
- Pacientes ECMO-VA.
1.3. Shock cardiogénico
Puede utilizarse en el shock cardiogénico por insuficiencia cardíaca avanzada, miocardiopatía dilatada, miocarditis y en pacientes en tratamiento con betabloqueantes. Sin embargo, no es el fármaco ideal cuando existe hipotensión profunda debido a su potente efecto vasodilatador. En estos casos suele asociarse a la noradrenalina.
2. Shock séptico
El uso de levosimendán en la cardiomiopatía asociada a la sepsis es donde existe más controversia, pues en este caso existe una disminución de la FSVI, disminución FEVD y bajo gasto cardíaco. Teóricamente el levosimendán debería ser ideal porque se debería mejora la contractilidad, disminuir la postcarga, reducir resistencias pulmonares sin aumentar tanto el consumo de oxígeno.
El problema es que el ensayo clínico LEOPARDS, demostró que su uso no mejoró la mortalidad, no mejoró el SOFA y se detectó un aumentó las arritmias supraventriculares y el incrementó de la necesidad de vasopresores. Por ello actualmente NO se recomienda de forma rutinaria en shock séptico. Podría considerarse, siempre de forma individualizada, en pacientes con:
- Miocardiopatía séptica grave documentada.
- Disfunción severa del ventrículo derecho.
- Mala respuesta a catecolaminas.
