Indicaciones de Angiotensina II en el shock séptico

INTRODUCCIÓN

El sistema renina–angiotensina–aldosterona es uno de los tres grandes reguladores de la presión arterial, junto con el sistema simpático y la vasopresina. Aunque clásicamente se ha estudiado por su bloqueo en hipertensión, su papel como sistema de soporte hemodinámico en el shock séptico vasopléjico ha cobrado relevancia reciente.

En el shock séptico, se ha demostrado que mantener una PAM >65 mmHg no mejora por sí solo la supervivencia, pero la hipotensión profunda no tratada adecuadamente, sí es deletérea, por lo que los vasopresores siguen siendo esenciales. La aprobación de angiotensina II exógena como vasopresor abre la puerta a modular activamente el SRAA, con el fin de corregir la hipotensión refractaria en el shock séptico.

La disfunción del SRAA es un fenómeno precoz, relevante y potencialmente tratable en la sepsis.
La angiotensina II (Ang II) emerge como un vasopresor fisiológico, útil especialmente en el shock vasopléjico resistente a catecolaminas, con posibles beneficios renales y respiratorios.

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

El sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) constituye uno de los principales mecanismos homeostáticos encargados de la regulación de la presión arterial, el volumen intravascular y la perfusión tisular, actuando de forma integrada con el sistema nervioso simpático y el eje vasopresina–osmolaridad.

La activación del SRAA se inicia a nivel renal, en respuesta a:

• Disminución de la presión de perfusión renal
• Reducción del sodio distal detectado por la mácula densa
• Activación del sistema nervioso simpático (receptores β₁)

Estas señales inducen la liberación de renina por las células yuxtaglomerulares, que cataliza la conversión del angiotensinógeno hepático en angiotensina I (Ang I). Posteriormente, la enzima convertidora de angiotensina (ECA), expresada principalmente en el endotelio pulmonar, transforma la Ang I en angiotensina II (Ang II), el principal péptido efector del sistema.

La angiotensina II ejerce sus efectos predominantemente a través del receptor AT₁, produciendo:

• Vasoconstricción arterial y venosa sistémica
• Aumento de la resistencia vascular sistémica
• Estimulación de la secreción de aldosterona (retención de sodio y agua)
• Liberación de vasopresina
• Potenciación de la actividad simpática

A nivel renal, la Ang II provoca una vasoconstricción preferente de la arteriola eferente, lo que permite mantener la presión de filtración glomerular en situaciones de bajo flujo renal.

Paralelamente, existe un SRAA alternativo, mediado por la ECA2 y la angiotensina, con efectos vasodilatadores y antiinflamatorios, cuyo equilibrio con el eje clásico resulta clave en estados patológicos como la sepsis.

Figura 1. Activación del sistema SRAA.

3 – FISIOPATOLOGÍA DEL SRAA EN EL SHOCK SÉPTICO 

En el contexto del shock vasopléjico, especialmente el de origen séptico, se produce una disregulación precoz y profunda del SRAA. A pesar de la intensa activación del sistema, caracterizada por niveles elevados de renina, diversos estudios han demostrado:

• Disminución de la actividad de la ECA
• Conversión ineficiente de Ang I en Ang II
• Déficit relativo de angiotensina II circulante
• Alteraciones en la expresión y sensibilidad del receptor AT₁

Como consecuencia, se genera una situación paradójica en la que, pese a la activación del sistema, la respuesta vasoconstrictora es insuficiente, contribuyendo a la vasodilatación refractaria, la hipotensión persistente y la hipoperfusión orgánica características del shock vasopléjico.

Este fenómeno explica en parte la resistencia a catecolaminas, así como la elevada incidencia de fracaso renal agudo, especialmente por la pérdida del control del tono de la arteriola eferente glomerular.

3.1. Disfunción precoz del SRAA

La alteración del SRAA ocurre precozmente en la sepsis y contribuye de forma significativa al desarrollo de vasoplejía, disfunción renal, desarrollo de disfunción multiorgánica condicionando un peor pronóstico.

Se ha demostrado que los pacientes con shock séptico suelen presentar una renina elevada con actividad disminuida de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) con una conversión ineficiencia de angiotensina I a angiotensina II, lo que se traduce en un déficit relativo de angiotensina II, pese a la activación de la misma.

3.2. Déficit funcional del receptor AT1

Estudios experimentales y hallazgos post-mortem en humanos muestran la disminución de la expresión del receptor AT1 (AT1R), especialmente en riñón. Esto contribuye al desarrollo de una vasodilatación renal inapropiada, con la consiguiente disminución del filtrado glomerular pese al aumento del flujo renal lo que contribuiría al desarrollo de la disfunción renal séptica. En base a estos hallazgos se la propuesto que la administración de angiotensina II puede restaurar presión arterial y hemodinámica glomerular, en base que en este escenario los receptores AT1 no están saturados.

3.3. Efectos inmunológicos del AT1R

La activación del receptor AT1R se relaciona con la modulación de la inmunidad innata, aumentando la producción de ROS, activando los linfocitos NF-κB y otras citocinas proinflamatorias, presentando un efecto dinámico: proinflamatorio precoz y regulador tardío.

4 – RELACIÓN DEL SRAA, EL FRACASO RENAL Y PULMONAR 

4.1 – SRAA y riñón

Fisiopatológicamente se ha demostrado quela renina elevada se asocia fuertemente con el desarrollo de disfunción renal, necesidad de instauración de terapia de depuración renal y aumento en la mortalidad.

Estudios han comunicado que la renina plasmática podría ser un mejor predictor pronóstico que el lactato en shock distributivo. Un elevado cociente Ang I/Ang II indica fallo en la conversión y se asocia con mayor necesidad de vasopresores, peor oxigenación y mayor. Todos estos datos apoyan que la disfunción del SRAA es un mecanismo central del shock vasopléjico.

4.2 – SRAA y pulmón (lesión pulmonar y SDRA)

El papel del SRAA en el pulmón es complejo. Por un lado, la ECA pulmonar se altera en neumonía y SDRA. Por otro lado, la Ang II produce vasoconstricción selectiva pulmonar, mejorando la relación ventilación/perfusión.

Estudios clínicos muestran que la administración de Ang II puede mejorar la oxigenación y aumentar la relación PaO₂/FiO₂ en el SDRA con shock vasoplejico.

5 – MECANISMO DE ACCIÓN DE LA ANGIOTENSINA II EXÓGENA EN EL SHOCK VASOPLÉJICO

La administración de angiotensina II exógena permite restaurar de forma directa el eje final del SRAA, evitando los pasos intermedios alterados en la sepsis. Su mecanismo de acción en el shock vasopléjico incluye varios efectos clave:

A diferencia de otros vasopresores, la angiotensina II actúa sobre un mecanismo fisiopatológico distinto, lo que justifica su utilidad como parte de una estrategia multimodal de vasopresión, especialmente en pacientes con shock vasodilatado refractario.

6 – RESUMEN DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

» El ensayo clínico aleatorizado ATHOS-3, publicado por Khanna y colaboradores¹ en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine en 2017, evaluó la eficacia de la angiotensina II en pacientes con shock vasopléjico refractario, predominantemente de origen séptico.

El estudio incluyó un total de 344 pacientes, que fueron distribuidos en dos grupos: 163 pacientes asignados al grupo de intervención, que recibieron angiotensina II intravenosa, y 158 pacientes al grupo placebo, manteniéndose en ambos brazos el tratamiento estándar con otros vasopresores. Aproximadamente el 90% de los pacientes presentaban shock séptico, caracterizándose por una elevada gravedad clínica, reflejada en puntuaciones SOFA altas, una elevada incidencia de fracaso renal agudo y una frecuente necesidad de terapia renal sustitutiva.

El grupo de intervención recibió una dosis inicial de Ang II de 20 ng/kg/min con una titulación inicial durante las 3 primeras horas hasta un máximo hasta 200 ng/kg/min (fase precoz). En grupo placebo fue tratado con la pauta de vasopresores estándar. En ambos grupos se mantuvieron la noradrenalina, vasopresina u otros según criterio clínico.

Los resultados del estudio mostraron que la administración de angiotensina II permitió alcanzar una respuesta hemodinámica efectiva, definida como el aumento de la presión arterial media (PAM), en aproximadamente el 70% de los pacientes, frente a solo un 23% en el grupo placebo. Asimismo, el tratamiento con angiotensina II se asoció a un descenso significativo de los requerimientos de noradrenalina, evidenciando un claro efecto ahorrador de catecolaminas.

Los análisis posteriores por subgrupos no demostraron diferencias sostenidas en los valores de PAM a largo plazo entre ambos grupos; sin embargo, sí confirmaron de forma consistente un menor consumo de vasopresores adrenérgicos en los pacientes tratados con angiotensina II.

En los análisis por subgrupos, los pacientes que desarrollaron disfunción renal aguda y requirieron terapia de reemplazo renal (TRR) mostraron una tendencia hacia una mayor supervivencia y una menor duración de la TRR cuando fueron tratados con angiotensina II. Asimismo, en el subgrupo de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la administración de angiotensina II se asoció a una mejoría de la oxigenación y de la relación ventilación/perfusión (V/Q).

Por otra parte, se analizó la influencia del tratamiento previo con fármacos moduladores del sistema renina–angiotensina. Este análisis mostró una mayor respuesta hemodinámica a la angiotensina II en los pacientes tratados previamente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), mientras que aquellos con tratamiento previo con bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II) presentaron una menor respuesta al tratamiento y una evolución clínica más desfavorable.

En el grupo de pacientes sometidos a cirugía cardíaca que desarrollaron síndrome de vasoplejía postoperatoria, la administración de angiotensina II se relacionó con un aumento significativo de la presión arterial media (PAM) y una reducción de los requerimientos de otros vasopresores.

En cuanto a la seguridad y los efectos adversos, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de eventos isquémicos mayores, ni se evidenció un incremento clínicamente relevante del riesgo tromboembólico, incluyendo trombosis venosa profunda.

En base a estos hallazgos, los autores concluyen que la angiotensina II debe considerarse como una opción terapéutica en pacientes con shock vasopléjico que requieren dosis elevadas de noradrenalina (>0,2 µg/kg/min) durante al menos 6 horas, en ausencia de bajo gasto cardíaco. Se recomienda una dosis inicial de 20 ng/kg/min, con ajustes cada 5 minutos en función de la PAM, utilizando la reducción de los requerimientos de catecolaminas como marcador de respuesta. La retirada del tratamiento debería realizarse de forma escalonada, disminuyendo primero la noradrenalina y, posteriormente, reduciendo progresivamente la angiotensina II. La duración habitual del tratamiento fue de aproximadamente 48 horas, con un máximo recomendado de 7 días.

» Tumlin y colaboradores², en su estudio publicado en Critical Care Medicine en 2018, evaluaron el impacto de la angiotensina II exógena sobre los resultados renales y la supervivencia en pacientes con shock vasopléjico que presentaban fracaso renal agudo y requerían terapia de reemplazo renal (TRR). El análisis se realizó a partir de un subanálisis post hoc del ensayo ATHOS-3, incluyendo aproximadamente 100 pacientes con necesidad de TRR en el momento de la aleatorización.

Los pacientes incluidos recibieron angiotensina II intravenosa como vasopresor adicional al tratamiento estándar, comparándose los resultados con aquellos tratados exclusivamente con vasopresores convencionales. El análisis se centró en la evolución de la función renal, la duración de la TRR y la supervivencia, obteniéndose los siguientes resultados:

Los pacientes tratados con angiotensina II presentaron una mayor probabilidad de supervivencia y una reducción significativa en la duración de la terapia de reemplazo renal en comparación con el grupo control. Asimismo, se observó una mayor probabilidad de recuperación de la función renal, permitiendo la suspensión más precoz de la TRR. Estos efectos se interpretaron como consecuencia de la mejora de la hemodinámica renal, mediada por la restauración del tono de la arteriola eferente y del gradiente de presión de filtración glomerular.

Principales conclusiones de los autores:

En base a estos resultados, la angiotensina II emerge como una opción terapéutica potencialmente beneficiosa en pacientes con shock vasopléjico complicado con fracaso renal agudo, particularmente en aquellos que requieren terapia de reemplazo renal, al asociarse con una mejor supervivencia y una recuperación renal más precoz. No obstante, los autores señalan que estos hallazgos deben interpretarse con cautela al derivarse de un análisis post hoc, siendo necesarios ensayos clínicos específicamente diseñados para confirmar estos resultados.

» Posteriormente, Bellomo y colaboradores³, en su estudio publicado en American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine en 2020, evaluaron la relación entre los niveles plasmáticos de renina, la respuesta hemodinámica a la angiotensina II exógena y los resultados clínicos en pacientes con shock vasopléjico resistente a catecolaminas. El análisis incluyó aproximadamente 250–300 pacientes, procedentes de estudios clínicos y de análisis post hoc del ensayo ATHOS-3, con determinación seriada de los niveles de renina plasmática.

El estudio se centró en pacientes que recibieron angiotensina II intravenosa como vasopresor adicional al tratamiento estándar. Se comparó la respuesta hemodinámica y la evolución clínica en función de los niveles basales de renina, obteniéndose los siguientes resultados:

Los pacientes con niveles elevados de renina presentaron un peor pronóstico clínico, con mayor mortalidad y una mayor incidencia de disfunción orgánica. No obstante, este mismo subgrupo fue el que mostró una mejor respuesta hemodinámica al tratamiento con angiotensina II, evidenciada por un aumento más rápido y sostenido de la presión arterial media y una reducción más marcada de los requerimientos de catecolaminas, fundamentalmente noradrenalina. Asimismo, la administración de angiotensina II se asoció a un descenso significativo de los niveles de renina, lo que respalda la restauración del mecanismo de retroalimentación negativa del sistema renina–angiotensina.

Principales conclusiones de los autores:

En base a estos resultados, los niveles plasmáticos de renina constituyen un marcador clave en el shock vasopléjico, ya que no solo permiten identificar a pacientes con mayor riesgo y peor pronóstico, sino que también facilitan una selección más precisa de aquellos que pueden beneficiarse del tratamiento con angiotensina II, apoyando un enfoque de tratamiento individualizado en el paciente crítico.

» Bellomo y colaboradores⁴, en su estudio publicado en Critical Care en 2020, analizaron las concentraciones plasmáticas de angiotensina I (Ang I) y angiotensina II (Ang II), así como el cociente Ang I/Ang II, en pacientes con shock vasopléjico resistente a catecolaminas, con el objetivo de evaluar su relación con la gravedad clínica, la respuesta a vasopresores y la mortalidad. El estudio incluyó aproximadamente 120–150 pacientes, comparados con voluntarios sanos como grupo control.

Se realizó la determinación seriada de Ang I y Ang II plasmáticas en pacientes con shock vasodilatado, analizándose su relación con los requerimientos de vasopresores, la evolución hemodinámica y los resultados clínicos. En un subgrupo de pacientes tratados con angiotensina II exógena, se evaluó además la respuesta hemodinámica en función del cociente Ang I/Ang II basal.

Los resultados mostraron que los pacientes con shock vasopléjico presentaban niveles elevados de Ang I, niveles relativamente bajos de Ang II y, en consecuencia, un cociente Ang I/Ang II significativamente aumentado, lo que sugiere un déficit en la conversión de Ang I a Ang II, probablemente relacionado con disfunción de la enzima convertidora de angiotensina. Un cociente Ang I/Ang II elevado se asoció a mayores requerimientos de noradrenalina, mayor incidencia de fracaso renal agudo y mayor mortalidad. Asimismo, los pacientes con un cociente elevado fueron los que mostraron una mejor respuesta hemodinámica tras la administración de angiotensina II exógena.

Principales conclusiones de los autores

• El cociente Ang I/Ang II constituye un marcador fisiopatológico de disfunción del sistema renina–angiotensina en el shock vasopléjico.

• Un cociente elevado se asocia a mayor gravedad clínica, mayor necesidad de vasopresores y peor pronóstico.

• Los pacientes con mayor alteración del eje Ang I/Ang II son los que potencialmente más se benefician del tratamiento con angiotensina II exógena.

En base a estos resultados, los autores concluyen que la evaluación del cociente Ang I/Ang II podría permitir una mejor caracterización fisiopatológica del shock vasopléjico, así como una selección más precisa de los pacientes candidatos a recibir angiotensina II, reforzando el concepto de vasopresión dirigida por mecanismos.

» Serpa Neto y colaboradores⁵, en un estudio multicéntrico internacional publicado en Journal of Medical Virology en 2022, evaluaron la eficacia y seguridad de la angiotensina II exógena en pacientes con shock vasoplejico asociado a COVID-19, una entidad caracterizada por una marcada disregulación del sistema renina–angiotensina. El registro incluyó aproximadamente 180–200 pacientes críticos ingresados en UCI, la mayoría con insuficiencia respiratoria grave y necesidad de ventilación mecánica.

Los pacientes incluidos recibieron angiotensina II intravenosa como vasopresor adicional al tratamiento estándar, evaluándose su impacto sobre la presión arterial media, los requerimientos de catecolaminas, la oxigenación y la aparición de eventos adversos.

Los resultados mostraron que la administración de angiotensina II se asoció a un aumento rápido y sostenido de la presión arterial media, permitiendo una reducción significativa de los requerimientos de noradrenalina. Asimismo, en muchos pacientes se observó una estabilización o mejoría de la oxigenación, sin evidenciarse un deterioro de la mecánica pulmonar ni de la función cardíaca. En términos de seguridad, no se detectó un incremento relevante de eventos tromboembólicos o isquémicos, pese al elevado riesgo basal de esta población.

Principales conclusiones de los autores

En base a estos hallazgos, los autores concluyen que la angiotensina II constituye una opción terapéutica válida en el manejo del shock vasopléjico asociado a COVID-19, apoyando su uso en escenarios de disfunción severa del sistema renina–angiotensina y reforzando su aplicabilidad más allá del shock séptico clásico.

» Leisman y colaboradores⁶, en su estudio publicado en Annals of Intensive Care en 2023, evaluaron el impacto de la angiotensina II exógena sobre la oxigenación pulmonar y la relación ventilación/perfusión en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) asociado a shock vasopléjico refractario. El trabajo incluyó pacientes procedentes de estudios clínicos y análisis observacionales, muchos de ellos derivados del ensayo ATHOS-3 y de cohortes posteriores, con una población aproximada de 70–100 pacientes con SDRA.

Los pacientes recibieron angiotensina II intravenosa como vasopresor adicional al tratamiento estándar, comparándose la evolución de la oxigenación, medida mediante el cociente PaO₂/FiO₂, y otros parámetros respiratorios tras el inicio del tratamiento.

Los resultados mostraron que la administración de angiotensina II se asoció a una mejoría significativa de la oxigenación, evidenciada por un aumento del PaO₂/FiO₂, así como a una mejoría de la relación ventilación/perfusión (V/Q). Estos efectos se observaron de forma relativamente precoz tras el inicio de la infusión y se mantuvieron durante la fase inicial del shock. Los autores plantean que este beneficio podría explicarse por una vasoconstricción pulmonar selectiva, con redistribución del flujo sanguíneo hacia áreas pulmonares mejor ventiladas, además del efecto ahorrador de catecolaminas, que podría reducir el impacto deletéreo de estas sobre la circulación pulmonar.

Principales conclusiones de los autores:

En base a estos hallazgos, los autores concluyen que la angiotensina II no solo actúa como un vasopresor eficaz, sino que puede ejercer un efecto favorable sobre la función pulmonar en pacientes con SDRA y shock vasopléjico, reforzando su utilidad en el manejo multimodal del paciente crítico. No obstante, subrayan la necesidad de estudios prospectivos específicos que confirmen estos resultados y evalúen su impacto sobre desenlaces clínicos duros.

» Legrand y colaboradores⁷, en este artículo de consenso publicado en Critical Care en 2024, analizan de forma exhaustiva el papel del sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) en la sepsis y el shock séptico vasoplejico, así como la base fisiopatológica y la evidencia clínica que sustentan el uso de angiotensina II exógena en el paciente crítico. El trabajo recoge las conclusiones de un panel internacional y multidisciplinar de expertos, integrando datos experimentales, clínicos y resultados de ensayos y estudios observacionales recientes.

El objetivo principal es proporcionar una actualización basada en la evidencia sobre la disregulación del SRAA en la sepsis, su contribución al fracaso orgánico y los fundamentos clínicos para la modulación terapéutica del sistema mediante angiotensina II, incluyendo recomendaciones prácticas sobre selección de pacientes, dosificación, monitorización y seguridad.

Se trata de un artículo basado en estudios preclínicos, ensayos clínicos (incluyendo ATHOS-3), análisis post hoc y registros observacionales, centrado en pacientes adultos y pediátricos con sepsis y shock vasopléjico, especialmente aquellos con refractariedad a catecolaminas, disfunción renal y/o distrés respiratorio agudo.

Los autores describen que la disregulación del SRAA es un fenómeno precoz y complejo en la sepsis, caracterizado por niveles elevados de renina, reducción de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y una conversión ineficiente de angiotensina I en angiotensina II, lo que conduce a un déficit relativo de angiotensina II pese a la activación del sistema. Esta alteración contribuye de forma significativa a la vasoplejía, la hipotensión refractaria, el fracaso renal agudo y el empeoramiento del pronóstico.

Asimismo, el artículo profundiza en la interacción entre el SRAA clásico y el SRAA alternativo (ECA2, angiotensina-(1–7), DPP3), destacando su papel en la inflamación, la disfunción endotelial y el daño orgánico. En este contexto, la administración de angiotensina II exógena permite restaurar el tono vascular, mejorar la perfusión orgánica y reducir la dependencia de catecolaminas.

Los autores destacan que la angiotensina II es un vasopresor eficaz en el shock vasopléjico, con un claro efecto ahorrador de catecolaminas. Se subraya su potencial beneficio en subgrupos específicos, como pacientes con renina elevada, fracaso renal agudo con necesidad de terapia de reemplazo renal y SDRA asociado a shock vasopléjico, así como en la vasoplejía post-cirugía cardíaca.  A su vez, los autores enfatizan la importancia de una adecuada selección de pacientes, recomendando evitar el uso de angiotensina II en situaciones de bajo gasto cardíaco no corregido y subrayando la necesidad de descartar causas alternativas de hipotensión como hipovolemia o disfunción miocárdica. Asimismo, recomiendan una monitorización estrecha de la perfusión tisular, la función renal y la evolución hemodinámica, prestando espacial precaución en relación con el riesgo tromboembólico, aunque la evidencia disponible no demuestra un incremento claro de eventos adversos mayores.

En conjunto, los autores concluyen que la modulación clínica del SRAA mediante angiotensina II constituye una herramienta relevante en el manejo del shock vasopléjico en la UCI, y que futuras investigaciones deberán definir con mayor precisión el momento óptimo de inicio, la población diana y el impacto en resultados clínicos a largo plazo.

7 – VENTAJAS DEL USO DE ANGIOTENSINA II

A continuación, se exponen las principales ventajas en la introducción de angiotensina II en el paciente crítico.

• Aumento de la presión arterial media
• Ahorro de dosis en noradrenalina, disminuyendo los efectos secundarios
• Mejoría en oxigenación, (PaO₂/FiO₂) y ventilación/perfusión (V/Q) en el SDRA y shock
• Probable disminución del riesgo en el desarrollo de SDMO
• Mayor probabilidad en la supervivencia en pacientes que requieren terapia de depuración renal sustitutoria
• Reducción significativa en la duración de la terapia de reemplazo renal
• Mayor probabilidad de recuperación de la función renal

8 – INDICACIONES (CUÁNDO CONSIDERARLA)

Indicaciones clínicas principales para el uso de angiotensina II:

9 – INICIO DE LA TERAPIA CON ANGIOTENSINA II

Actualmente se recomienda considerar el inicio del tratamiento con angiotensina II cuando el paciente esté con vasopresores a una dosis equivalente de noradrenalina (NA) > 0,2 µg/kg/min durante ≥ 6 horas, y sin bajo gasto cardíaco. También se puede considerar antes si existen requerimientos rápidos de NA. La práctica habitual, y de referencia en las actuales guías de práctica clínica los pacientes suelen recibir previamente vasopresina (VA) como segundo vasopresor a dosis fija de hasta 0,03 U/min como coadyuvante a la NA en shock séptico.

10 – DOSIS Y PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE LA ANGIOTENSINA II

10.1. Dosis inicial y titulación

10.2. Límites de dosis

10.3. Preparación y cálculo de dosis ajustadas a peso

• 1 vial = 2,5 mg = 2500 mcg
• Diluir en 250 mL de SF 0,9%
• Concentración final: 10 mcg/mL
• Administración preferente por vía central

* Fórmula: mL/h = peso (kg) × dosis (ng/kg/min) × 0,006 * Ajustar según respuesta hemodinámica.

10.4. Retirada (tapering)

• En pacientes con mejoría hemodinámica bajo la combinación de noradrenalina y angiotensina II:

• Reducir primero la noradrenalina hasta una dosis considerada segura o aceptable (por ejemplo, ~0,1 µg/kg/min).
• Posteriormente, reducir progresivamente la angiotensina II en descensos de 5 ng/kg/min, manteniendo estable la noradrenalina.
• Si en algún momento es necesario volver a incrementar la noradrenalina (>0,1 µg/kg/min), no se debe continuar disminuyendo la angiotensina II o debe retomarse la dosis previa.
• En pacientes con mejoría hemodinámica bajo la combinación de triple terapia vasopresora con noradrenalina, vasopresina y angiotensina II no hay consenso, siendo una opción de desescalada:

10.5. Duración orientativa

• La duración habitual del tratamiento es de aproximadamente 48 horas, con un máximo recomendado de 7 días.

Precauciones en su uso y aspectos a vigilar

11.1. Antes de iniciar y durante la perfusión

• Descartar y corregir causas de hipotensión no atribuibles a vasoplejía:

• Hipovolemia
  • Disfunción cardíaca de nueva aparición o bajo gasto cardíaco
  • Inadecuado aporte de oxígeno (por ejemplo, baja SvO₂/ScvO₂)

• Precaución en situaciones de bajo gasto cardíaco: si persiste a pesar de una adecuada reposición de volumen, debe priorizarse el uso de inotrópicos antes de iniciar angiotensina II.

11.2. Seguridad tromboembólica y vascular

El riesgo tromboembólico ha sido motivo de debate; aunque no se ha demostrado de forma concluyente un aumento del riesgo, se recomienda prudencia, especialmente en pacientes con antecedentes recientes. Se debe prestar especial atención a la aparición de isquemia periférica o digital, isquemia mesentérica, eventos trombóticos (TVP/TEP). Asi mismo se debe asegurar una tromboprofilaxis adecuada según el perfil de riesgo del paciente, conforme a la práctica habitual en UCI.

Actualmente la monitorización recomendada en la práctica clínica se basa en:

• Presión arterial media y tendencia de los vasopresores (NED).
  • Perfusión periférica (relleno capilar, temperatura y coloración cutánea).
  • Lactato sérico.
  • Diuresis y función renal.
  • Si está disponible: gasto cardíaco, SvO₂/ScvO₂ y otros marcadores de perfusión tisular.

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