MIOPERICARDITIS AGUDA: PERICARDITIS CON AFECTACION MIOCARDICA

La miopericarditis, una complicación de la pericarditis aguda, se caracteriza por la extensión de la inflamación pericárdica al miocardio, que puede manifestarse como un nivel elevado de troponina y cambios en el electrocardiograma (ECG) (principalmente elevación del segmento ST). Generalmente, se evalúa y trata como pericarditis aguda. El principal reto en el manejo de la miopericarditis es descartar la presencia de un síndrome coronario agudo. La perimiocarditis también se presenta como pericarditis aguda, pero se caracteriza por una disminución de la función del ventrículo izquierdo (VI); debe evaluarse como miocarditis y, si está presente, tratarse como tal.

Si bien los términos miopericarditis y perimiocarditis se utilizan a menudo indistintamente, representan dos procesos patológicos diferentes, cada uno con un enfoque diagnóstico y terapéutico distinto. La pericarditis con sospecha clínica de afección miocárdica concomitante o con afección miocárdica confirmada se debe considerar “miopericarditis”, mientras que la miocarditis predominante con afección pericárdica se debe considerar “perimiocarditis”.  La presentación típica es dolor torácico asociado a otros signos de pericarditis (roce pericárdico, elevación del segmento ST y derrame pericárdico), junto con elevación de marcadores de daño miocárdico (troponinas).

● «Miopericarditis» se refiere a casos de pericarditis aguda confirmada con troponina elevada, pero sin disfunción sistólica del VI. Este tema se centra en la miopericarditis.

● «Perimiocarditis» se refiere a casos que se presentan como pericarditis aguda con troponina elevada y fracción de eyección del VI (FEVI) inferior al 55 %. El enfoque diagnóstico de la perimiocarditis es el mismo que el de la miocarditis. El enfoque terapéutico depende de los hallazgos de la evaluación diagnóstica, pero no incluye intrínsecamente los tratamientos comunes para la pericarditis aguda y la miopericarditis.

El termino miopericarditis indica un síndrome pericárdico primario con afección miocárdica menor. La evidencia de reducción focal o difusa de la función ventricular izquierda de nueva aparición en pacientes con biomarcadores miocárdicos elevados y criterios clínicos de pericarditis aguda indica miocarditis predominante con afección pericárdica” perimiocarditis”. La confirmación definitiva de la miocarditis requiere una biopsia endomiocárdica. Sin embargo, el pronóstico benigno de los pacientes con sospecha de afección miocárdica concomitante a la pericarditis predominante (miopericarditis), con disfunción ventricular izquierda leve o ausente y sin síntomas de insuficiencia cardiaca, no requiere biopsia endomiocárdica.

Las infecciones virales son la causa más frecuente en países desarrollados, mientras que otras causas infecciosas son más frecuentes en países en desarrollo (especialmente TB). Los virus cardiotrópicos pueden causar inflamación miocárdica y pericárdica a través de efectos citotóxicos o citoliticos directos o mecanismos inmunomediados posteriores. Estos mecanismos están especialmente involucrados en los casos asociados a enfermedades del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal o afección miopericárdica inducida por radiación, fármacos o vacunas.  En muchos casos, la enfermedad respiratoria aguda (sobre todo tonsilitis aguda o neumonía) o la gastroenteritis preceden o son concomitantes con las manifestaciones de la miopericarditis.

La presentación clínica de la miopericarditis es similar a la de la pericarditis aguda (p. ej., dolor torácico posicional y pleurítico, ECG con nueva elevación generalizada del segmento ST o depresión del segmento PR). Los síntomas más frecuentes aparecen en pacientes más jóvenes, siendo más frecuente en varones presentando frecuentemente sintomatología febril con trastornos electrocardiográficos difusos (elevación del segmento ST) siendo más frecuente la aparición de arritmias cardiacas (predominantemente ventriculares)

• Dolor. El dolor es el síntoma más importante. Es un dolor retroesternal que se origina en el pericardio parietal y presenta unas características pleuríticas, aumentando de intensidad con la inspiración profunda, con la tos y con el ejercicio, y disminuyendo de intensidad al inclinarse el paciente hacia delante. Debiendo de diferenciar de otras causas de dolor torácico, especialmente con el infarto agudo de miocardio. La irradiación hacia uno o los dos trapecios es muy típica de la pericarditis y muy rara en el caso del IAM. El dolor puede faltar en algunas pericarditis, como la tuberculosa, la neoplásica, la urémica o postradiación.

• Roce pericárdico. Es el signo diagnóstico más importante. Se suele oír más en sístole (a veces en diástole) y mejor con el paciente inclinado hacia delante y en espiración. Este signo no es constante y puede ser intermitente según la postura u otros factores.

• Fiebre. Puede haber fiebre que suele aparecer simultáneamente al dolor, a diferencia del IAM en la que si hay fiebre esta suele ser tardía.

El diagnostico de pericarditis predominante con afección miocárdica o “miopericarditis” se puede establecer clínicamente si los pacientes con claros criterios de pericarditis aguda muestran elevación de biomarcadores de daño miocárdico (troponina I o T, fracción MB de la CK [CK-MB]) sin deterioro focal o difuso de la función ventricular izquierda de nueva aparición en la ecocardiografía o la RMC.

Se debe sospechar miopericarditis en un paciente con pericarditis aguda confirmada cuya prueba inicial de molestias torácicas revela un nivel de troponina superior al límite superior de referencia y una función ventricular izquierda normal. Los pacientes con miopericarditis presentan con mayor frecuencia alteraciones en el ECG (principalmente elevación generalizada o localizada del segmento ST) en comparación con aquellos con pericarditis simple.

El diagnóstico se confirma descartando razonablemente otras causas potencialmente mortales de elevación de troponina (p. ej., síndromes coronarios agudos [SCA], síndromes aórticos agudos, embolia pulmonar), para ello se recomienda:

• Electrocardiograma.  El electrocardiograma es la herramienta más útil, inicialmente se observa un ascenso cóncavo del segmento ST hacia arriba (diferente a la elevación con concavidad hacia abajo del IAM transmural), sin localización específica, en todas las derivaciones (salvo en v1 y aVR, en las que estará descendido). En otras ocasiones aparecerán cambios recíprocos del segmento PR (descenso del PR); este descenso del PR es un signo de afectación auricular, siendo muy específico, pero poco sensible. También pueden aparecer arritmias auriculares. En una segunda fase (generalmente días después del inicio del cuadro) se normaliza el segmento ST. Finalmente, aparecerá una inversión de la onda T, que puede persistir indefinidamente o revertir en semanas o meses.

	Pericarditis aguda	Infarto transmural
Electrocardiograma
Segmento ST	Elevación difusa (cóncavo)	Elevación localizada en territorio arterial (generalmente con cambios recíprocos)
Segmento PR	En ocasiones descendido	Muy raro ascendido
Cambios evolutivos	4 fases. Onda T no negativa hasta que el ST vuelve isoeléctrico	Onda T negativa con ST todavía elevado, con desarrollo de ondas Q de necrosis
Dolor	Pleurítico, punzante, que varía con cambios posturales, irradiado a trapecios	Opresivo, asociado frecuentemente a cortejo vegetativo, irradiación a miembro superior izquierdo. Mandíbula, etc.
Fiebre	Frecuentes días previos, con antecedente catarral, o gastrointestinal	Si se produce generalmente es en los días posteriores al IAM.

    Imagen 1. Elevación ST difusa (típicamente cóncava hacia arriba).

• Análisis de sangre. Habitualmente la analítica es anodina, excepto por la elevación de reactantes de fase aguda (leucocitosis, VSG, PCR) y de CK, CK-MB y/o Troponina (si es marcada deberemos de sospechar de miocarditis asociada, también denominada “miopericarditis”).  Debiendo tener en cuenta que la elevación aislada de la troponina en la pericarditis viral aguda no implica un peor pronóstico.

● Realización de coronariografía en pacientes con riesgo intermedio y alto de SCA para evaluar el infarto de miocardio. Se recomienda una angiografía coronaria (o angiografía por tomografía computarizada coronaria [ACTC], cuando esté disponible) ante la presencia de una o más de las siguientes características clínicas:

– Antecedentes de enfermedad arterial coronaria previa.

– ECG con posible isquemia (p. ej., hallazgos electrocardiográficos no clásicos compatibles con isquemia).

– Arritmias inestables.

– Troponina marcadamente elevada (p. ej., troponina I >10 ng/dl) o un patrón agudo de ascenso y/o descenso.

– Puntuación de riesgo intermedio a alto según el Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) o la Escala de Trombólisis en el Infarto de Miocardio (TIMI) (tabla 3) para la enfermedad arterial coronaria.

– Síntomas persistentes a pesar del tratamiento para la miopericarditis. Los pacientes con perimiocarditis (en lugar de miopericarditis) se evalúan de forma similar a la miocarditis.

● La realización de la ecocardiografía en los pacientes con miopericarditis reside en valorar la existencia de disfunción ventricular izquierda (FSVI < 55%) pues en esos casos se debe enfocar el diagnostico más hacia una perimiocarditis, valoración de la existencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria dependiente del mismo territorio vascular (orientaría a cardiopatía coronaria) y descartar complicaciones como derrame pericárdico.

   Imagen 2. Derrame pericárdico en un paciente con miopericarditis aguda.

● Puede requerirse de forma rutinaria una resonancia magnética cardiovascular (RMC) (si está disponible) durante la presentación inicial o en las dos semanas posteriores para respaldar el diagnóstico de miopericarditis. Si no se dispone de RMC, realizamos ecocardiogramas seriados para detectar disminuciones adicionales de la función ventricular izquierda (VI), que podrían indicar miocarditis. Si la función sistólica ventricular izquierda (VI) es anormal (es decir, inferior al 55%), se diagnostica provisionalmente al paciente con perimiocarditis, lo que requiere una evaluación para miocarditis.

Momento oportuno para la obtención de imágenes de RMC: La RMC es más útil cuando se realiza en la presentación inicial o dentro de las dos semanas posteriores al inicio de los síntomas. La RMC debe obtenerse antes del alta hospitalaria si existe una fuerte sospecha de perimiocarditis o miocarditis. Si la RMC no está disponible de inmediato y la sospecha de miocarditis es alta, podrían ser necesarias imágenes adicionales (p. ej., una ecocardiografía repetida) para el manejo del paciente hasta que se disponga de la RMC.

Hallazgos diagnósticos de la RMC: La RMC puede detectar evidencia de inflamación pericárdica y miocárdica, y es más específica para la miopericarditis en presencia de edema e inflamación. La presencia de aumentos globales o regionales del tiempo de relajación miocárdica en T2 o un aumento de la intensidad de la señal miocárdica en las imágenes ponderadas en T2 sugiere edema miocárdico. La inflamación miocárdica se sospecha por aumentos globales o regionales del T1 miocárdico, el volumen extracelular o el RTG. La presencia de edema e inflamación aumenta la especificidad de la miopericarditis, aunque un solo marcador (p. ej., edema o inflamación) es suficiente para respaldar el diagnóstico de miopericarditis. La RMC también puede detectar otras características de la pericarditis aguda (p. ej., engrosamiento pericárdico, edema pericárdico, RTG pericárdico y derrame pericárdico) que respaldan el diagnóstico de miopericarditis.

● Otras pruebas. Se recomienda la realización de una radiografía de tórax, por la relación con procesos infecciosos pulmonares, así como detectar complicaciones como insuficiencia cardiaca, cardiomegalia, etc. Del mismo modo se debe tener una analítica completa que incluya hemograma, coagulación, bioquímica con troponina, Pro-BNP, función renal e ionograma, transaminasas, marcadores de inflamación (PCR, VSG), procalcitonina. Según criterio estudio de autoinmunidad, serologías para infecciones atípicas, VIH, cultivos, etc.    

Imagen 3. Radiografía de tórax de un paciente con miopericarditis aguda donde se evidencia una condensación en lóbulo superior derecho, sin criterios radiológicos de insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia.

Los pacientes con sospecha de miopericarditis requieren hospitalización para evaluación y tratamiento. La mayoría de los pacientes reciben tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y colchicina. Para la mayoría de los pacientes con miopericarditis aguda, se recomienda un tratamiento inicial con colchicina combinada con AINE (aspirina u otros AINE) en lugar de AINE solos. En la práctica clínica, la eficacia de la colchicina para prevenir eventos adicionales es similar a la descrita en la pericarditis simple.

● Aspirina: 650 a 1000 mg tres veces al día o Ibuprofeno: 600 a 800 mg tres veces al día o Indometacina: 25 a 50 mg tres veces al día es una alternativa para quienes no responden a la aspirina o al ibuprofeno.

Consideraciones a tener en cuenta en la elección de AINES como tratamiento de la enfermedad pericárdica

– La selección de AINES específicos debe basarse en la experiencia del médico y los antecedentes del paciente (Es decir, un AINE que fue eficaz en episodios previos debe ser la elección preferida), y las comorbilidades. Por ejemplo, el AAS es la opción preferida para pacientes con cardiopatía isquémica o para los que ya estén tomando AAS o necesiten tratamiento antiplaquetario.

– Las dosis de AAS hasta 1500 mg/día se han demostrado eficaces como fármaco antiplaquetario y no se ha demostrado convincente que se produzca una atenuación de la eficacia antiplaquetaria a dosis más elevadas.

– Si se usan otros AINES, no debe interrumpirse el tratamiento con dosis basas de AAS si el paciente tiene indicación de esta, incluso cuando la administración concomitante de ambas pueda aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal.

– Se debe evitar el uso de indometacina y otros AINES en pacientes con enfermedad coronaria; de hecho, la mayoría de los AINES diferentes del AAS pueden tener un pequeño riesgo cardiovascular que se ha puesto de manifiesto en varios ensayos clínicos y estudios observacionales han demostrado que los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2) (coxib), diclofenaco, indometacina e ibuprofeno aumentan significativamente el riesgo  cardiovascular, mientras que el naproxeno a dosis altas (500 mg x 12 horas) probablemente no lo haga, quizá debido a la inhibición casi permanente de la síntesis de tromboxano inducida por estas altas dosis en algunas personas.

– En los pacientes anticoagulados, el AAS se debe evitar a menos que éste específicamente indicado (ej. En portadores de Stent). En estos casos, la colchicina está muy recomendada, y se suele considerar el uso de corticoides a dosis bajas y se puede añadir paracetamol y otros analgésicos.

● Además, se recomienda la administración de Colchicina: 0,5 a 0,6 mg una vez al día para pacientes con un peso <70 kg o Colchicina: 0,5 a 0,6 mg dos veces al día para pacientes con un peso ≥70 kg asociada a los AINES para mejorar la respuesta al tratamiento médico y prevenir las recurrencias. No es necesario retirar progresivamente la colchicina, pero se puede hacer para prevenir la persistencia de los síntomas las recurrencias. El uso de colchicina se ha relacionado con la reducción de marcadores de daño miocárdico (p. ej., troponina), mejoró la FEVI y redujo la apoptosis y los marcadores inflamatorios sin afectar la depuración del agente viral.

● Los corticoides deben considerarse como segunda opción para pacientes con contraindicaciones o falta de respuesta a AAS o AINES debido al riesgo de favorecer la evolución crónica de la enfermedad y la dependencia farmacológica; en este caso, deben usarse junto a la colchicina. Las dosis que se recomienda son bajas (prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día o equivalente) en lugar de altas dosis (1 mg/kg/día). LA dosis inicial ha de mantenerse hasta la resolución de los síntomas y la normalización de la PCR, momento a partir del cual se puede considerar la retirada progresiva.

● Debe evitarse la indometacina en los ancianos, ya que produce una reducción del flujo coronario (siendo preferible el ibuprofeno por el mayor rango de dosis utilizable). 

● Los anticoagulantes y la heparina a dosis anticoagulantes están contraindicados por el riesgo de transformación hemorrágica, y se considera como un posible factor de riesgo de aparición o empeoramiento de derrame pericárdico hemorrágico que puede acabar produciendo taponamiento cardiaco. También se ha considerado al tratamiento anticoagulante un posible predictor de mal pronóstico en el contexto de la pericarditis aguda, aunque la evidencia no respalda este concepto.

En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resuelven en 72 horas, momento en el que se reduce gradualmente la dosis de AINE semanalmente durante dos a cuatro semanas. El tratamiento con colchicina suele continuarse durante tres meses y luego se suspende sin disminuir la dosis.

Si los síntomas torácicos persisten más de 72 horas, los biomarcadores cardíacos permanecen elevados o la función ventricular izquierda disminuye, se reevaluará el diagnóstico de miopericarditis. Si la miopericarditis continúa siendo el diagnóstico principal, los pacientes con intolerancia a los AINE o la colchicina, o con síntomas refractarios a los AINE y la colchicina, pueden recibir tratamiento con un ciclo corto de glucocorticoides.

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Luis A. Pallás Beneyto. MD, PhD.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lluís Alcanyís.
Xàtiva (Valencia). España