DERRAME PERICARDICO

El saco pericardio normal contiene entre 10-50 ml de líquido pericárdico resultante de un ultrafiltrado plasmático que actúa como lubricante entre las hojas pericárdicas. Cualquier proceso patológico suele causar inflamación, con la posibilidad de que se produzca un aumento de la producción de líquido pericárdico (exudado), o bien por la disminución en la reabsorción consecuencia de un aumento general de la presión venosa sistémica como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión pulmonar (trasudado). Hablamos de derrame pericárdico cuando hay más de 50 ml de líquido en la cavidad pericárdica. Es normal que exista algo de líquido en dicha cavidad. El derrame pericárdico puede ser asintomático, asociarse a síntomas de pericarditis o signos y síntomas de taponamiento cardíaco.  Que un derrame produzca síntomas de taponamiento cardíaco depende, más que de la cuantía del derrame, de la rapidez con la que aparece.

El derrame pericárdico puede clasificarse según su comienzo (agudo o subagudo frente a crónico cuando dura más de 3 meses), distribución (circunferencial o localizado), según su impacto hemodinámico (ninguno, taponamiento cardiaco, efusivoconstrictivo), composición (exudado, trasudado, hemático, aire o gas consecuencia de infecciones bacterianas), y en particular su tamaño (leve < 10 mm; moderado 10-20 mm o grande > 20 mm).

Las causas de derrame pericárdico son variables.

La presentación clínica del derrame pericárdico varía de acuerdo con la velocidad de la acumulación del líquido pericárdico. Si este se acumula rápidamente, como ocurre después de una lesión o perforación iatrogénica, la evolución es dramática e incluso pequeñas cantidades de sangre pueden causar un aumento de la presión intrapericárdica en pocos minutos y un taponamiento cardiaco franco. Por el contrario, una acumulación lenta de líquido pericárdico permite almacenar gran cantidad de líquido durante días o semanas antes de que se produzcan síntomas o signos derivados del aumento de la presión pericárdica.

• Los síntomas clásicos incluyen la disnea de esfuerzo que progresa a ortopnea, dolor torácico o sensación de plenitud. Otros síntomas son debidos a compresión local como son la aparición de nauseas (diafragma), disfagia (esófago), ronquera (nervio laríngeo recurrente) e hipo (nervio frénico). Otros síntomas inespecíficos que pueden acontecer son la tos, debilidad, fatiga, anorexia y palpitaciones que reflejan el efecto de la compresión del líquido pericárdico contra las estructuras anatómicas contiguas o la reducción de la presión arterial y la taquicardia sinusal secundaria. La fiebre es un signo no especifico que puede asociarse a pericarditis, ya sea infecciosa o inmunomediada (enfermedades inflamatorias sistémicas).

• En la exploración física puede ser absolutamente normal en pacientes sin deterioro hemodinámico, pudiéndose observar una disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos, roce pericárdico, disminución de la intensidad del impulso apical, o signo de Ewart (matidez y soplos tubáricos en el vértice de la escápula izquierda cuando el derrame pericárdico es grande).

• La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar un aumento del tamaño de la silueta cardiaca, con rectificación de los bordes cardiacos o con forma de cantimplora.

• El ecocardiograma, es la mejor forma de establecer el diagnostico, permite realizar la evaluación semicuantitativa de la cuantía y la distribución del derrame, así como la existencia o no de signos de taponamiento. El derrame pericárdico con el ecocardiograma aparece como un espacio libre de ecos.

• La TC y la resonancia magnética cardiaca (RMC) proporcionan un campo de visión más amplio y permiten la detección de derrame pericárdico loculado y la presencia de engrosamiento pericárdico y masas, así como otras anomalías torácicas asociadas.

• Análisis del líquido pericárdico. (Pericardiocentesis diagnostica). El líquido muestra características similares al líquido pleural y suele ser un exudado. Si es sanguinolento, deberemos sospechar en derrames de etiología tuberculosa o neoplásica, aunque también puede ser sanguinolento en el derrame de la fiebre reumática aguda, postraumático, en el urémico, en la rotura cardiaca post-IAM y en la disección de aorta proximal que drena al pericardio.

El tratamiento del derrame pericárdico debe dirigirse a la etiología tanto como sea posible. En el 60% de los casos, aproximadamente, hay una enfermedad conocida asociada al derrame, y el tratamiento esencial es el de la enfermedad subyacente. Cuando el derrame pericárdico se asocia a pericarditis, el manejo debe ser el propio de la pericarditis. Si se vuelve sintomático sin evidencias de inflamación o cuando los fármacos antiinflamatorios empíricos no funcionan, se debe considerar el drenaje del líquido. Se puede considerar una pericardiocentesis con drenaje pericárdico prolongado de hasta 30 ml/24 h para favorecer la adherencia de las láminas pericárdicas y prevenir la acumulación posterior de líquido.

Desafortunadamente no hay tratamientos médicos de eficacia probada para reducir el derrame aislado. En ausencia de inflamación, los AINE, la colchicina y los corticoides no suelen ser eficaces. La pericardiocentesis sola puede ser necesaria para la resolución de grandes derrames, pero las recurrencias son frecuentes y se debe considerar la pericardiectomia u opciones menos invasivas (ventana pericárdica) siempre que el líquido se reacumule, se vuelva loculado o se requiera tejido biopsiado.

La punción evacuadora del líquido pericardico (pericardiocentesis) está indicada si hay taponamiento cardiaco o cuando hay sospecha que el líquido es purulento o neoplásico. Se recomienda dejar el drenaje durante al menos 3 días.

El drenaje quirúrgico permite además la toma de biopsias, por lo que estará indicado en derrames crónicos graves con pericardiocentesis repetidas no exitosas.  Siendo este también el procedimiento de elección en derrames tabicados (como puede suceder en el hemopericardio traumático y en la pericarditis purulenta).

   Imagen 1. Derrame pericárdico en un paciente con miopericarditis aguda.

1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015; 36:2921.

2. Vasquez MA, Iskander M, Mustafa M, et al. Pericardiocentesis Outcomes in Patients With Pulmonary Hypertension: A Nationwide Analysis from the United States. Am J Cardiol 2024; 210:232.

3. Uramoto H, Hanagiri T. Video-assisted thoracoscopic pericardiectomy for malignant pericardial effusion. Anticancer Res 2010; 30:4691.

4. Georghiou GP, Stamler A, Sharoni E, et al. Video-assisted thoracoscopic pericardial window for diagnosis and management of pericardial effusions. Ann Thorac Surg 2005; 80:607.

5. Tsang TS, Freeman WK, Sinak LJ, Seward JB. Echocardiographically guided pericardiocentesis: evolution and state-of-the-art technique. Mayo Clin Proc 1998; 73:647.

6. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002; 77:429.

7. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation 2003; 108:1146.

8. De Carlini CC, Maggiolini S. Pericardiocentesis in cardiac tamponade: Indications and practical aspects. e-Journal of Cardiology Practice 2017; 15.

9. Rafique AM, Patel N, Biner S, et al. Frequency of recurrence of pericardial tamponade in patients with extended versus nonextended pericardial catheter drainage. Am J Cardiol 2011; 108:1820.

10. Horr SE, Mentias A, Houghtaling PL, et al. Comparison of Outcomes of Pericardiocentesis Versus Surgical Pericardial Window in Patients Requiring Drainage of Pericardial Effusions. Am J Cardiol 2017; 120:883.

11. Amro A, Mansoor K, Amro M, et al. A Comprehensive Systemic Literature Review of Pericardial Decompression Syndrome: Often Unrecognized and Potentially Fatal Syndrome. Curr Cardiol Rev 2021; 17:101.

12. Sobieski C, Herner M, Goyal N, et al. Pericardial Decompression Syndrome After Drainage of Chronic Pericardial Effusions. JACC Case Rep 2022; 4:1515.

13. Sagristà-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999; 341:2054.

14. Imazio M, Lazaros G, Valenti A, et al. Outcomes of idiopathic chronic large pericardial effusion. Heart 2019; 105:477.

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Luis A. Pallás Beneyto. MD, PhD.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lluís Alcanyís.
Xàtiva (Valencia). España