Síndrome de abstinencia al alcohol
Los síntomas de abstinencia aparecen cuando una persona con dependencia de alcohol disminuye o interrumpe por completo el consumo. La manifestación más grave de la abstinencia de alcohol es el síndrome confusional, habitualmente denominado delirium tremens (DT), si bien es cierto que el DT es una manifestación relativamente infrecuente de la abstinencia de alcohol.
DEFINICION
El delirium tremens es una sintomatología clínica derivada de la abstinencia en el consumo de alcohol que se caracteriza por la presencia de temblores “tremens”, inestabilidad autonómica grave “tormenta autonómica” y la presencia de alucinaciones.
Las formas leves incluyen temblor, hiperactividad, ansiedad, taquicardia, sudoración y trastornos del sueño, mientras que las formas graves (clásica) consiste en la presencia de delirios, alucinaciones, hipertermia, taquicardia, hipertensión y diaforesis. Otros autores consideran que la característica principal del DT son las alucinaciones sin conciencia de enfermedad. Si bien los pacientes con alucinaciones asociadas con la abstinencia de alcohol en general son conscientes de la irrealidad de la experiencia, a medida que se instala el DT pierden la consciencia respecto de la presencia de las alucinaciones y, en general, refieren fenómenos alucinatorios vívidos y perturbadores.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento adecuado son necesarios para prevenir en gran medida la morbilidad y mortalidad asociadas con el DT. El antecedente de consumo elevado de alcohol durante períodos prolongados es suficiente para efectuar el diagnóstico de abuso o dependencia de alcohol, siendo un indicador de aparición eventual de DT. No obstante, el nivel de consumo de alcohol es un predictor débil de la gravedad de los síntomas de abstinencia, en tanto que otros factores de riesgo pueden ser más útiles para predecir el DT.
El cuadro clínico típico con delirio hipercinético, temblores, alucinaciones, hipertermia e inestabilidad autonómica grave permite efectuar el diagnóstico de DT.
Las manifestaciones clínicas de la abstinencia de alcohol tienen lugar a lo largo de un continuo en el cual aparecen síntomas leves 6 a 8 horas luego de la interrupción o disminución abrupta del consumo de alcohol. En otras personas la gravedad de los síntomas de abstinencia aumenta durante las primeras 48 a 72 horas de la última bebida alcohólica consumida y culmina en la aparición de DT u otros estados graves de abstinencia como las convulsiones y las alucinaciones. En coincidencia, el DT aparece entre los días 2 y 5 de abstinencia, aunque puede demorar hasta siete días en manifestarse. Cuando el inicio de los síntomas tiene lugar luego de dos semanas de interrumpido el consumo de alcohol, el diagnóstico de DT es muy improbable. Una vez que se presentan, los síntomas de DT duran 2 a 5 días en la mayoría de los casos. La duración es menor de cinco días en el 62% de los individuos que presentan DT.
Se han desarrollado escalas estructuradas para evaluar la gravedad de la abstinencia, siendo la escala utilizada con mayor frecuencia la Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised Scale (CIWA-Ar). Ésta incluye 10 ítems, los cuales son clasificados mediante una escala de 7 puntos aplicada de acuerdo con la observación y la interacción con el paciente. La CIWA-Ar tiene un nivel elevado de fiabilidad y validez, en comparación con la evaluación de la gravedad efectuada por los médicos experimentados.
La obtención de una puntuación mayor de 15 incrementa el riesgo de abstinencia grave en ausencia de tratamiento; el puntaje mayor de 20 indica un riesgo elevado de DT y el puntaje mayor de 25 generalmente señala el inicio del DT resistente. Por último, la CIWA-AR puede utilizarse con fiabilidad para definir la necesidad de tratamiento y evaluar la magnitud de la respuesta ante la aplicación de protocolos de tratamiento. No obstante, las limitaciones de la CIWA-Ar incluyen que no es una herramienta diagnóstica y que la presencia de factores médicos subyacentes afecta la fiabilidad de los puntajes obtenidos mediante su aplicación. Los pacientes no deben presentar alteraciones del sensorio y deben tener la capacidad de comunicarse en forma clara con el fin de efectuar una evaluación fiable con la CIWA-Ar. En consecuencia, su valor es limitado en pacientes con cuadros graves o con enfermedades somáticas múltiples; en dichos casos pue den recomendarse escalas alternativas. Más aun, la puntuación mediante escalas debería utilizarse siempre como complemento de las evaluaciones clínicas de los pacientes con abstinencia.
TRATAMIENTO
El objetivo terapéutico inicial en pacientes con DT es el control rápido y adecuado de la agitación, ya que esto disminuye la incidencia de eventos adversos clínicamente significativos. La dependencia de alcohol genera cambios en muchos sistemas de receptores, especialmente del sistema inhibitorio del ácido gamma aminobutírico (GABA), del sistema excitatorio glutamatérgico del N-metil-D-aspartato (NMDA) y de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico. La neurotoxicidad, el estrés oxidativo y el aumento del flujo intracelular de calcio también contribuyen al inicio del DT.
Dado que el DT resulta de la disminución de la inhibición gabaérgica y de la excitación del sistema nervioso central (SNC) mediada por el NMDA no inhibido, los fármacos gabaérgicos e inhibitorios del NMDA deberían ser útiles para controlar o revertir algunos de los cambios de los receptores mencionados. Por tanto, fármacos como las benzodiazepinas, el clormetiazol y los barbitúricos, entre otras, serían opciones lógicas. Los efectos farmacológicos de las benzodiazepinas y de los fármacos relacionados con ellas son similares a los del alcohol, pero más fáciles de controlar. Si bien la eficacia de las benzodiazepinas y de algunos fármacos no benzodiazepínicos puede ser similar para controlar la abstinencia, las benzodiazepinas son la alternativa preferida principalmente debido a que tienen un margen superior de seguridad, especialmente cuando se requieren dosis altas de medicación durante un período breve.
Fármacos alternativos resultan atractivos principalmente debido a la preocupación que genera el riesgo de depresión del SNC cuando se emplean dosis elevadas y al riesgo de dependencia que puede afectar el tratamiento a largo plazo. Las alternativas principales incluyen los anticonvulsivos (principalmente la carbamazepina), el clormetiazol, los antipsicóticos, los barbitúricos, los betabloqueantes, los agonistas alfa 2 adrenérgicos y el baclofeno. Dichos compuestos son bien tolerados y en general seguros más allá de ciertas cuestiones relacionadas con el uso de clormetiazol. Algunas drogas como la carbamazepina pueden ser útiles para retrasar las recaídas.
Esquemas de tratamiento farmacológico
En los esquemas de dosis fijas las drogas son administradas en cantidades fijas a intervalos predefinidos con el fin de disminuir la agitación y sedar levemente al paciente. Luego de 2 días de estabilización las drogas son discontinuadas durante los próximos 7 a 10 días. El clordiazepóxido y el diazepam son las drogas de elección, excepto en los ancianos y en los pacientes con hepatopatías. En dichos casos se utilizan drogas de acción más breve como el oxazepam y el lorazepam. Generalmente se recomienda una dosis de 60 mg de diazepam o de 125 mg de clordiazepóxido por día.
Los esquemas con dosis de carga se caracterizan por la administración rápida de dosis elevadas de los fármacos durante los primeros estadios de la abstinencia de alcohol hasta que el paciente es sedado, pero puede reaccionar. Los esquemas con dosis de carga por vía oral generalmente incluyen el uso de diazepam debido a su inicio de acción rápido y a su vida media prolongada, lo cual permite una titulación más adecuada y una discontinuación lenta con el fin de evitar la aparición de síntomas. Un esquema habitualmente utilizado consiste en la administración de 20 mg de diazepam por vía oral cada 2 horas hasta llegar a 60 u 80 mg o hasta que el paciente se encuentre sedado. La carga rápida vía intravenosa se basa en la administración de bolos hasta que el paciente logra la calma y la sedación. La dosis administrada en cada bolo es elevada (30 a 40 mg) y las dosis totales pueden alcanzar los 200 a 300 mg de diazepam por día. Aproximadamente el 10% de los enfermos presentan DT refractario, siendo difíciles de manejar. En estos casos puede ser necesario dosis elevadas de benzodiazepinas y fármacos complementarios junto con intubación y conexión a ventilación mecánica con infusiones continuas de hipnóticos sedantes o antipsicóticos. Se considera que un DT es resistente a las benzodiazepinas cuando el paciente requiere más de 40 a 50 mg de diazepam en la primera hora o más de 200 mg de diazepam durante las primeras 3 a 4 horas para controlar los síntomas de abstinencia. Otras definiciones incluyen la ausencia de respuesta ante la administración de 400 mg de diazepam en 8 horas, la necesidad de administrar bolos de más de 40 mg de diazepam o la persistencia de puntajes mayores de 25 en la escala CIWA-Ar a pesar de la administración de un tratamiento adecuado. La causa subyacente a dicha resistencia no es clara, pero se cree que involucra la alteración de los sistemas del GABA y del NMDA. Además, dichos pacientes pueden presentar enfermedades médicas subyacentes más graves que contribuyen a la resistencia del cuadro de abstinencia.