La vitamina B 12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de ADN y la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales. El organismo humano no es capaz de sintetizarla y debe obtenerla de la dieta, principalmente de alimentos de origen animal (carne, leche y derivados, huevos, pescado, almejas e hígado). Se recomiendan ingestas de 0,5 a 3 μg al día (mínimo en lactantes, máximo en mayores de 70 años). La reserva total de B12 en el organismo es amplia (de 2-5 mg), aproximadamente la mitad en el hígado, lo que explica que el déficit pueda tardar en ser sintomático 1-3 años.
METABOLISMO DE LA VITAMINA B12
La vitamina ingerida en la dieta se separa de las proteínas animales por la pepsina y el ácido clorhídrico gástrico, uniéndose a la haptocorrina, una proteína de origen salival, de la que se disocia en el duodeno por la acción de proteasas pancreáticas. Se absorbe en el íleon distal, tras atravesar el intestino delgado unida al factor intrínseco (FI), proteína sintetizada en las células parietales del fundus gástrico. El complejo B12-FI se une a receptores de la célula ileal y es absorbido por endocitosis. La vitamina B12 pasa al torrente circulatorio unida a latranscobalamina II, que la transporta al hígado y a otras zonas del organismo. Es importante señalar que, al margen de este mecanismo, entre un 1 y un 2% de la B12 ingerida se absorbe por difusión pasiva, con independencia del FI, de la integridad del íleon distal o de la existencia de alteraciones gástricas o malabsorción selectiva de cobalamina.
Más del 75% de la cobalamina excretada por bilis es reabsorbida. Su eliminación urinaria suele ser baja. Los requerimientos diarios de vitamina B 12 son aproximadamente de 2 a 2,5 μg, portados de sobra en una dieta equilibrada.
Los almacenes tisulares de B12 son amplios, entre 3 y 10 mg, y pueden tardar años en vaciarse. Niveles adecuados de vitamina B12 son necesarios para la formación de eritrocitos, la función neurológica (mielinización inicial, desarrollo y mantenimiento de la mielina) y síntesis de ADN.
CAUSAS DE DÉFICIT DE VITAMINA B12
La deficiencia de vitamina B 12 es un problema frecuente, especialmente en ancianos, originado por causas diversas, como la gastritis atrófica, la gastrectomía o algunos medicamentos.
Las principales causas de deficiencia de vitamina B12 se pueden dividir en tres grupos: bajo aporte exógeno, mala digestión y malabsorción de la vitamina. El bajo aporte exógenos se produce en vegetarianos estrictos y es poco frecuente. Por lo tanto, ante todo paciente con signos o síntomas de deficiencia de B12, hay que plantearse la posibilidad de que exista un problema de digestión o absorción de base (fases gástrica o ileal). Las patologías más frecuentemente asociadas con mala digestión de B12 son la gastritis atrófica (en relación o no con Helicobacter pylori), la aclorhidria y la gastrectomía. Respecto a las causas de malabsorción, cabe destacar la anemia perniciosa, ejemplo clásico de anemia megaloblástica, en la que las células parietales son destruidas por autoanticuerpos, produciéndose una deficiencia de factor intrínseco (FI) que conduce a la insuficiente absorción de cobalamina. También pueden causar malabsorción la resección del íleon o las enfermedades de éste. Por otro lado, varios fármacos interfieren por diversos mecanismos en la absorción, incluso algunos de uso frecuente, como el omeprazol, anti-H2, la metformina, colchicina, aminosalicilatos, colestiramina, neomicina, antiepilépticos como la fenitoína, etc.
| PRINCIPALES CAUSAS DE DÉFICIT DE VITAMINA B12 |
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| Vegetarianismo estricto Insuficiencia pancreática Gastritis atrófica Malabsorción intestinal: enfermedad de Crohn, celíaca, resección ileal Anemia perniciosa Medicamentos: omeprazol, metformina, anti-H2, colchicina, aminosalicilatos, colestiramina, neomicina, fenitoína. Gastrectomía total o parcial Parásitos intestinales: tenia Sobrecrecimiento bacteriano |
En los ancianos puede darse una suma de factores. Suele existir cierto grado de malabsorción por baja acidez gástrica, menor aporte de proteínas animales en la dieta, mayor o menor grado de gastritis atrófica y la eventual toma de fármacos que puedan interferir. Se debe prestar especial atención a esta población en riesgo, sobre todo a aquellos con cirugía gástrica previa, gastritis atrófica o tratamientos antisecretores.
PATOLOGÍA RELACIONADA CON EL DÉFICIT DE VITAMINA B12
El 2-15% de los ancianos tiene déficit de B12. La incidencia de la gastritis atrófica aumenta con la edad. El déficit moderado suele provocar trastorno neurocognitivo y el severo, anemia perniciosa.
1 – Manifestaciones hematológicas. Anemia megaloblástica
El déficit de vitamina B12 puede manifestarse en el hemograma en forma de macrocitosis (↑ VCM y normal o ↑ HCM), con o sin anemia, evidenciando en sangre periférica eritrocitos con forma ovalada (macroovalocitos), neutrófilos hipersegmentados (desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o disminuidos, Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado de anemia), asi como aumento del hierro sérico y la ferritina debido al aborto intramedular. Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precursores de otras líneas celulares (hacer diagnostico diferencial con la aplasia medular).
2 – Manifestaciones digestivas
Se producen cambios megaloblásticos en las células de las mucosas en forma de glositis atrófica de Hunter (inflamación de la mucosa lingual, depapilación y sensibilidad dolorosa), malabsorción.
3 – Manifestaciones neurológicas: Degeneración combinada subaguda, polineuropatía y demencia.
Las manifestaciones neurológicas son consecuencias del trastorno de la mielinización en la que interviene la vitamina B12, en forma de polineuropatías: (lo más frecuente) y degeneración combinada subaguda medular (la más característica) que cursa como un síndrome medular posterolateral (clínica de afectación de primera motoneurona junto con alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva). Demencia reversible que puede aparecer en fases avanzadas (se debe descartar siempre déficit de vitamina B12 en personas con demencia). La medula ósea y el sistema nervioso compiten por la escasa vitamina que hay, por lo que nos podemos encontrar trastornos neurológicos graves con anemia leve. El concepto de degeneración combinada subaguda hace referencia a la desmielinización y destrucción axonal, tanto medular como encefálica. Cuando el daño es amplio e incluye desmielinización de nervios craneales, periféricos y del cerebro, se denomina degeneración combinada de sistemas. El cuadro clínico tiene un inicio insidioso con parestesias en manos y pies; posteriormente se añadirán debilidad e inestabilidad en la marcha. Estos síntomas se asociarán y a la exploración obtendremos datos de polineuropatía (por lo general leve y de predominio axonal) y mielopatía (lesión de cordones posteriores). Pueden añadirse otros síntomas: lentitud mental, depresión, confusión, ideación delirante, alucinaciones. En el estudio de un paciente con demencia deberá descartarse déficit de B12.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sospecha se basa en hallazgos clínicos y semiológicos, asociados o no con alteraciones en el hemograma. En ancianos se debe tener presente esa sospecha ante síntomas inespecíficos, que pueden parecer erróneamente propios del envejecimiento.
El diagnóstico de la deficiencia se suele realizar mediante la determinación de vitamina B12 en suero (normal: 150-900 pg/ml), una prueba accesible y barata que, no obstante, adolece de ciertas limitaciones, ya que puede no reflejar el grado de deficiencia real, sobre todo en los valores en el límite inferior de la normalidad. Además, varias circunstancias pueden afectar el resultado de la prueba.
Existen pruebas más sensibles que la determinación sérica de B12 para detectar una deficiencia subclínica, aunque no son de uso habitual debido a su coste: la cuantificación de ácido metilmalónico (AMM) y de homocisteína. Ambos se elevan en la deficiencia de B12 como productos acumulados por la carencia de la coenzima, necesarios para el paso de metilmalonil-CoA a succinil-CoA y de homocisteína a metionina, respectivamente. Valores normales de AMM y homocisteína excluyen virtualmente la deficiencia. El AMM es más específico que la homocisteína, que puede aumentar en muchas otras situaciones, habiendo sido considerada un factor independiente de riesgo cardiovascular. Por el momento, no hay evidencias de que el descenso de las concentraciones de homocisteína mediante tratamiento vitamínico disminuya ese eventual riesgo. Un procedimiento diagnóstico alternativo, la determinación urinaria de AMM, más barata, podría estar disponible en el futuro.
* La elevación en suero de metilmalónico y homocisteína indicaría déficit intracelular de B12
No existen recomendaciones oficiales sobre el cribado poblacional de la deficiencia de vitamina B12; algunos autores proponen analizar sus concentraciones cada 5 años en todos los pacientes a partir de los 50 años de edad, y anualmente a partir de los 65 años.
| Causas de falsos resultados de vitamina B12 |
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| FALSOS POSITIVOS ▪ Déficit de folato ▪ Embarazo ▪ Mieloma Múltiple ▪ Consumo excesivo de vitamina C |
| FALSOS NEGATIVOS ▪ Hepatopatía activa ▪ Enfermedad autoinmune ▪ Linfoma ▪ Síndromes mieloproliferativos |
Patologías que se relacionan con valores elevados de vitamina B12 en ausencia de su administración
En la literatura se ha comunicado que cifras elevadas de vitamina B12 se han relacionado con diferentes enfermedades, entre las que destacan:
- Neoplasias sólidas y enfermedad metastásica
- Enfermedad hematológica maligna (trastornos mieloproliferativos, síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas, leucemia mieloide crónica, poliglobulia primaria, trombocitosis esencial y mielofibrosis)
- Enfermedad hepática aguda y crónica, tumores hepáticos.
- Insuficiencia renal
- Enfermedades inflamatorias autoinmunes
- Enfermedades inflamatorias agudas (Sepsis)
Exploraciones complementarias
– Resonancia magnética (RM) craneal/medular: mielopatía: lesiones en regiones laterales y posteriores medulares. Encefalopatía: múltiples lesiones de sustancia blanca profunda.
– Electromiograma (EMG): polineuropatía axonal.
– Potenciales evocados: somatosensoriales: vías propioceptivas enlentecidas. Visuales: patológicos con frecuencia.
– Si el déficit de B12 compromete a las series hematológicas y sospechamos una anemia perniciosa autoinmune, deberemos buscar: en el hemograma macrocitosis e hipersegmentación de polimorfonucleares sin/con anemia, y en suero, en el 60-90% de los pacientes presencia de anticuerpos anti-célula parietal gástrica y anti factor intrínseco (los primeros más sensibles y menos específicos), y de anticuerpos anti-gastrina, que tienen sensibilidad y especificidad del 70% para anemia perniciosa.
TRATAMIENTO
La administración de vitamina B12 para corregir o prevenir la deficiencia suele ser de por vida, y tradicionalmente se ha prescrito en forma de inyecciones intramusculares. La pauta más habitual consiste en dosis diarias de 1.000 μg durante una semana, seguidos de inyecciones semanales durante 4 semanas y, después, mensuales. Este tratamiento no suele producir efectos adversos. Los niveles de homocisteína y metilmalónico son un buen monitor de respuesta al tratamiento, y se normalizan en 10-14 días.
No se han descrito efectos adversos a la sobredosificación de vitamina B12
PRONOSTICO
Cuanto antes se diagnostique el déficit y se inicie el tratamiento, mejor será el pronóstico. La anemia se resuelve en 1-2 meses, los síntomas neurológicos se estabilizan y pueden mejorar, por lo general de forma parcial, en 6-12 meses. La mejoría radiológica, aunque puede retrasarse meses, con frecuencia se adelanta a la clínica, e incluso puede ser más marcada que esta.