Los fibrinolíticos o trombolíticos son fármacos empleados para restaurar el flujo sanguíneo mediante la disolución de trombos intravasculares. Su utilización constituye una estrategia de reperfusión urgente en diversas situaciones críticas tiempo-dependientes, especialmente cuando la obstrucción vascular compromete la viabilidad de órganos vitales como el cerebro, el corazón o el pulmón.
En el paciente crítico, la fibrinólisis tiene como objetivo reducir la mortalidad, limitar el daño tisular irreversible y mejorar el pronóstico funcional. Su administración requiere una valoración rápida y protocolizada, ya que el beneficio clínico debe equilibrarse con el principal riesgo asociado: la hemorragia mayor, particularmente la hemorragia intracraneal.
Mecanismo de acción
Los fibrinolíticos actúan activando el sistema fibrinolítico endógeno. Su principal mecanismo consiste en transformar el plasminógeno en plasmina, enzima responsable de degradar la fibrina que estabiliza el trombo.
El proceso puede resumirse así:
Plasminógeno → Plasmina → Degradación de fibrina → Lisis del trombo
La destrucción de la red de fibrina favorece la recanalización vascular y la reperfusión tisular.
Principales fibrinolíticos
Los agentes más utilizados en la práctica clínica son:
- Alteplasa (rt-PA)
- Tenecteplasa (TNK-tPA)
- Reteplasa
- Estreptoquinasa (uso cada vez más limitado)
La tenecteplasa destaca actualmente por:
- mayor especificidad por fibrina,
- vida media más prolongada,
- administración en bolo único intravenoso.
Indicaciones en el paciente crítico
1. Ictus isquémico agudo
La fibrinólisis intravenosa busca restaurar el flujo cerebral precozmente y reducir el volumen de tejido cerebral infartado.
Objetivos
- Mejorar el pronóstico neurológico.
- Disminuir discapacidad y dependencia funcional.
- Facilitar la reperfusión precoz antes de trombectomía mecánica.
Ventana terapéutica
Generalmente: ≤4.5 horas\leq 4.5\ horas≤4.5 horas desde el inicio de síntomas.
2. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
Indicada cuando no es posible realizar angioplastia primaria en tiempo adecuado.
Objetivos
- Reperfusión coronaria.
- Limitar necrosis miocárdica.
- Reducir mortalidad y shock cardiogénico.
Debe asociarse a:
- doble antiagregación,
- anticoagulación,
- estrategia farmacoinvasiva posterior.
3. Tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo
La fibrinólisis está indicada en pacientes con:
- shock obstructivo,
- hipotensión mantenida,
- deterioro hemodinámico grave.
Objetivos
- Reducir la sobrecarga del ventrículo derecho.
- Mejorar oxigenación y perfusión sistémica.
- Disminuir mortalidad.
Contraindicaciones principales
La administración de fibrinolíticos exige descartar situaciones de alto riesgo hemorrágico.
Contraindicaciones absolutas frecuentes
- Hemorragia intracraneal previa.
- Ictus hemorrágico.
- Sangrado activo.
- Cirugía mayor reciente.
- Disección aórtica sospechada.
- HTA severa no controlada.
- Traumatismo craneoencefálico reciente.
Complicaciones
Principal complicación
Hemorragia
Especialmente:
- hemorragia intracraneal,
- digestiva,
- retroperitoneal.
Otras complicaciones
- Reperfusión incompleta.
- Reoclusión vascular.
- Hipotensión.
- Arritmias de reperfusión (IAM).