Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) en adultos: Menigoencefalitis postinfecciosa.

La encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), también conocida como encefalomielitis postinfecciosa, es una enfermedad desmielinizante autoinmune del sistema nervioso central. Comúnmente desencadenada por infecciones virales, la ADEM se debe a una reacción inflamatoria en el cerebro y la médula espinal. La aparición de déficits neurológicos multifocales es aguda y, a menudo, de rápida progresión.

La patogénesis de la ADEM no se comprende completamente. Sin embargo, parece ser un trastorno autoinmune desencadenado por un estímulo ambiental en individuos genéticamente susceptibles. El mecanismo propuesto es que los autoantígenos de la mielina, como la proteína básica de la mielina, la proteína proteolipídica y la glucoproteína de los oligodendrocitos mielínicos, comparten determinantes antigénicos con los de un patógeno infeccioso. Así pues, el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr (VEB) es un ejemplo de cómo la exposición a este virus podría inducir autoinmunidad contra la proteína básica de la mielina. El VEB contiene una secuencia pentapeptídica que comparte homología de secuencia con un epítopo de la proteína básica de la mielina, una proteína principal de la vaina de mielina. Los anticuerpos antivirales o una respuesta celular al patógeno reaccionan de forma cruzada con los autoantígenos de la mielina, lo que resulta en ADEM. El VEB también se ha implicado en la patogénesis de la esclerosis múltiple, basándose en parte en este concepto de mimetismo molecular.

Además, un subgrupo de pacientes con ADEM presenta títulos elevados de anticuerpos dirigidos selectivamente contra la glucoproteína de los oligodendrocitos de mielina (MOG), inmunoglobulina G (IgG), un trastorno conocido como enfermedad asociada a anticuerpos contra la glucoproteína de los oligodendrocitos de mielina (MOGAD). 

Se han relacionado distintos patógenos, entre los que destacan los virus como el Coronavirus (incluida la variante que causa la COVID-19), Coxsackie, Citomegalovirus, Epstein-Barr, Herpes simple, Hepatitis A, VIH, Influenza, Sarampión, Rubéola, Varicela zóster, Virus del Nilo Occidental. Entre otros agentes infecciosos relacionados se encuentran la Borrelia burgdorferi, Clamidia, Leptospira, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Estreptococo betahemolítico.

ADEM es una enfermedad poco frecuente que se ha relacionado con reacciones cruzadas secundarias a infección y postvacunación.  

● Postinfecciosa.  La mayoría de los casos de ADEM están precedidos por una infección febril o vírica generalmente en forma de una infección inespecífica de las vías respiratorias superiores. Algunos estudios también han observado una distribución estacional, con una tendencia a que los casos se presenten en invierno y primavera.

● Posvacunal.  Aunque los primeros informes sugirieron que una minoría de casos de ADEM siguieron a la inmunización, estudios posteriores encontraron poca o ninguna asociación entre ADEM e inmunización.

Los síntomas de una enfermedad viral o febril se presentan en aproximadamente el 75 % antes de la aparición de los síntomas neurológicos típicos. Estos suelen aparecer de 4 a 13 días después de la infección o la vacunación. La fiebre, el dolor de cabeza, los vómitos y el meningismo suelen estar presentes en el momento de la presentación inicial y pueden persistir durante la hospitalización.

ADEM clásica

Los síntomas clásicos de la ADEM implican una enfermedad infecciosa previa en la mayoría de los casos, pero no en todos. Después de un lapso de tiempo de unos pocos días a dos meses (media de aproximadamente 12,5 días), la presentación típica implica el inicio agudo de síntomas neurológicos multifocales con encefalopatía. La mayoría de los pacientes presentan déficits motores; estos pueden afectar una sola extremidad o resultar en paraparesia (parálisis parcial de ambas piernas) o cuadriparesia. Los déficits sensoriales son frecuentes y la afectación del tronco encefálico es frecuente, incluyendo déficits oculomotores y disartria. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, malestar, meningismo, ataxia, afasia, neuritis óptica (a veces bilateral), nistagmo, trastornos del movimiento extrapiramidal, retención urinaria, convulsiones y aumento de la presión intracraneal.

● Encefalopatía. La encefalopatía es una característica diagnóstica obligatoria de la ADEM y suele desarrollarse rápidamente en asociación con déficits neurológicos multifocales, encefalopatía, irritabilidad y la confusión. La alteración del nivel de conciencia varía desde somnolencia y letargo hasta coma.

● Deterioro neurológico precoz. La progresión de los signos neurológicos hasta los déficits más importantes suele ocurrir en un plazo de cuatro a siete días. Además de la encefalopatía, las características neurológicas más comunes de ADEM incluyen signos del tracto largo (piramidales), hemiparesia, ataxia cerebelosa, neuropatías craneales que incluyen neuritis óptica y mielopatía (mielitis transversa). La alteración del estado mental a menudo plantea preocupación por la posibilidad de convulsiones, que ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes. La afasia, los trastornos del movimiento y los déficits sensoriales son menos frecuentes.

● Los síntomas de la neuritis óptica incluyen pérdida de visión, dolor con el movimiento ocular y un defecto pupilar aferente. La inflamación del disco óptico puede observarse en la oftalmoscopia directa si el nervio óptico está extensamente afectado. Los pacientes con neuritis óptica retrobulbar suelen tener una oftalmoscopia normal. La resonancia magnética (RM) cerebral y orbitaria con gadolinio es un método más sensible para diagnosticar la neuritis óptica en estos pacientes

● Los síntomas de la mielitis transversa incluyen parálisis flácida de las piernas, con sensibilidad a la exploración. Los brazos pueden verse afectados si la lesión desmielinizante afecta la médula cervical. Puede presentarse insuficiencia respiratoria con lesiones cervicales altas que se extienden al tronco encefálico. La afectación intestinal y vesical secundaria a la enfermedad de la médula espinal provoca estreñimiento y retención urinaria. Los signos y síntomas de la enfermedad de la médula espinal pueden pasar desapercibidos en pacientes jóvenes y en pacientes con encefalopatía grave. Se necesitan imágenes de la médula espinal para definir mejor la extensión de la enfermedad del sistema nervioso central en estos pacientes.

Formas variantes de ADEM

La leucoencefalitis hemorrágica aguda (LHA) se considera una variante de la ADEM. Algunos expertos reconocen otras variantes de la ADEM, como las formas localizadas, como la mielitis postinfecciosa o la mielorradiculoneuritis, y una forma con afectación mixta del sistema nervioso central y periférico.

● Leucoencefalitis hemorrágica aguda (LEHA), también llamada encefalomielitis hemorrágica aguda (EMAH) o leucoencefalitis hemorrágica necrosante aguda (LENHA) de Weston-Hurst, se considera una variante hiperaguda de la EMDA. Típicamente, la LHA se presenta después de una enfermedad infecciosa con meningismo, cefalea, convulsiones, signos neurológicos multifocales, déficits neurológicos asimétricos y rápida progresión al coma.

Estas variantes hemorrágicas progresan con mayor rapidez y son más graves que la ADEM típica. Por lo demás, su sintomatología es similar a la ADEM típica, con meningismo, cefalea, convulsiones, déficits neurológicos multifocales y asimétricos, y coma. Suelen presentarse tras una infección de las vías respiratorias superiores.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) cerebral generalmente revelan lesiones hemorrágicas en la sustancia blanca. Las características patológicas de la AHL incluyen edema, hemorragias petequiales de la corona radiata, hemorragias perivasculares, destrucción de las paredes de los vasos con depósito de fibrina e infiltrados neutrófilos. El LCR suele mostrar glóbulos blancos y rojos.

● ADEM con afectación del sistema nervioso periférico.   En ocasiones, los adultos con síndromes neurológicos postinfecciosos pueden tener evidencia electrodiagnóstica clínica o subclínica de afectación del sistema nervioso periférico en forma de encefalomielorradiculoneuritis, mielorradiculoneuritis, etc. Los síntomas clínicos de lesión de los nervios periféricos incluyen parestesia de las extremidades distales, anestesia perineal y atrofia muscular, etc.

Dada la falta de una prueba diagnóstica específica, biomarcadores específicos ni pruebas confirmatorias para establecer el diagnóstico, este se basa en las características clínicas y radiológicas, considerándose como un diagnóstico de exclusión, y deben descartarse otros síndromes desmielinizantes e inflamatorios del SNC, en particular el trastorno asociado a anticuerpos MOG y la esclerosis múltiple. La evaluación de autoanticuerpos MOG y AQP4 suele requerir pruebas de laboratorio fuera del centro hospitalario donde se encuentra el paciente (hospitales de referencia) y los resultados suelen estar pendiente durante la hospitalización y el tratamiento iniciales del paciente. De igual manera, el análisis de OCB específicos del LCR, que ayuda a distinguir la ADEM de un primer episodio de esclerosis múltiple (EM).

El diagnóstico de ADEM debe considerarse en pacientes con encefalopatía aguda inexplicable y signos y síntomas neurológicos multifocales. Los pacientes con sospecha de ADEM deben someterse a los siguientes estudios:

▪ Resonancia magnética de cerebro, columna cervical y torácica con y sin contraste.

▪ Punción lumbar para análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) que incluye:

• El recuento de células, proteínas, glucosa, cultivo (y estudios virales si lo sugiere el entorno clínico y el historial de brotes, como el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster, el enterovirus y el virus del Nilo Occidental).

• Evaluación cualitativa del LCR y el suero para bandas de inmunoglobulina G (IgG) oligoclonal mediante isoelectroenfoque, incluyendo la tasa de síntesis de IgG y el índice de IgG.

▪ Estudios serológicos para anticuerpos anti-acuaporina-4 (AQP4) y anti-glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG).

● Neuroimagen. Los pacientes con sospecha de EMDA deben someterse a una resonancia magnética cerebral (RM) (con y sin contraste), que es la técnica de neuroimagen de elección. La RM de la columna cervical y torácica también está indicada si hay síntomas o signos de mielopatía, y es útil para diferenciar la EMDA de otros trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC), como la esclerosis múltiple (EM). Por lo tanto, todos los pacientes con evidencia de desmielinización del SNC deben someterse a una RM de la columna cervical y torácica, incluso en ausencia de mielopatía.

● TC craneal. Muchos pacientes con sospecha de ADEM o una variante (p. ej., encefalomielitis hemorrágica aguda [AHEM]) acuden a urgencias, y puede ser necesaria una tomografía computarizada (TC) craneal urgente para descartar otras causas de enfermedad neurológica. Sin embargo, la TC craneal suele ser normal o no diagnóstica, especialmente en las primeras etapas de la ADEM, aunque algunos pacientes pueden presentar estudios que muestren evidencia de daño focal o multifocal en la sustancia blanca. Independientemente de los hallazgos de la TC craneal, la RMN está indicada por su mayor sensibilidad para discriminar lesiones desmielinizantes en el cerebro y, en particular, en la médula espinal.

● Resonancia magnética cerebral. Las lesiones cerebrales en la resonancia magnética asociadas con ADEM suelen ser bilaterales y asimétricas, y tienden a estar mal delimitadas. La mayoría de los pacientes presentan múltiples lesiones en la sustancia blanca profunda y subcortical, características de la desmielinización. En la resonancia magnética, las lesiones de ADEM son hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2 y FLAIR y suelen ser menos visibles en las secuencias ponderadas en T1 sin contraste. Sin embargo, las lesiones grandes pueden ser ligeramente hipointensas en las secuencias T1 sin contraste. Puede haber una heterogeneidad considerable, y se han descrito lesiones confluentes grandes, lesiones solitarias únicas y múltiples lesiones pequeñas.

La resonancia magnética cerebral casi siempre presenta resultados anormales en la ADEM, siendo muy poco frecuente que la RMN cerebral sea normal. También se ha que puede haber un retraso en la aparición de lesiones en la resonancia magnética que se estima que puede ser hasta de ocho semanas desde el inicio de los síntomas.

● Resonancia magnética de la médula espinal. Las lesiones en la médula espinal son frecuentes en la ADEM, aunque una lesión aislada de la médula espinal sin afectación supratentorial es rara. Se han reportado lesiones de la médula en segmentos largos y cortos, pero las lesiones intramedulares confluentes grandes que se extienden sobre múltiples segmentos son más comunes, particularmente con la ADEM asociada al anticuerpo MOG.

● Análisis del LCR. La punción lumbar para el análisis del LCR en casos sospechosos de ADEM se realiza para obtener evidencia de inflamación y diferenciar la ADEM de otros trastornos (como la esclerosis múltiple) y al mismo tiempo descartar una infección. Los hallazgos típicos del LCR en la ADEM son variables; si bien el LCR puede ser normal, se presentan anormalidades en el 50 a 80 por ciento de los pacientes. Las anormalidades típicas en ADEM son inespecíficas e incluyen una pleocitosis linfocítica, generalmente con un recuento de glóbulos blancos en LCR <100 células/mL, y una proteína en LCR levemente elevada, generalmente <70 mg/dL, aunque se han reportado recuentos y niveles más altos.

● Bandas oligoclonales. Se han comunicado la existencia de bandas oligoclonales (BOC) en el LCR aproximadamente en el 24% de los casos.

● Análisis del LCR.  La punción lumbar para el análisis del LCR en casos sospechosos de ADEM es importante principalmente para descartar una infección. El análisis del LCR debe incluir recuentos celulares, proteínas, glucosa, cultivo y estudios virales (p. ej., influenza, virus de Epstein-Barr, herpes, varicela, micoplasma, citomegalovirus y rubéola). También es importante la evaluación cualitativa del LCR y el suero para detectar bandas de inmunoglobulina G (IgG) oligoclonal mediante enfoque isoeléctrico, junto con la tasa de síntesis de IgG y el índice de IgG. Si bien el LCR puede ser normal en la ADEM, es común la evidencia de inflamación, con pleocitosis y/o aumento de la concentración de proteínas en el LCR en la mayoría de los pacientes

En la mayoría de los casos, el recuento de leucocitos en el LCR suele ser inferior a 100 células/microL, aunque en algunos pacientes raros puede alcanzar las 600 células/microL. La punción lumbar también puede revelar un aumento de la presión de apertura. En pacientes con leucoencefalitis hemorrágica aguda (AHL), el LCR generalmente muestra leucocitos y hematies con un aumento de la concentración de proteínas.

Se observan bandas oligoclonales en el LCR en ≤20 %  de los pacientes con EMDA; estas se deben a la síntesis intratecal de clases limitadas de inmunoglobulinas, que se representan como bandas discretas en gel de agarosa. Estas bandas oligoclonales son un hallazgo inespecífico, más frecuentemente asociado con la esclerosis múltiple; también pueden presentarse en infecciones crónicas del sistema nervioso central, síndromes virales y neuropatías

Autoanticuerpos séricos. La determinación del autoanticuerpo MOG-IgG y del autoanticuerpo sérico AQP4-IgG está indicada para pacientes que presentan sospecha de ADEM.

• El anticuerpo anti-MOG-IgG (anticuerpos anti-glicoproteína de oligodendrocitos de mielina) es un marcador deenfermedad asociada a anticuerpos MOGAD, que es un trastorno desmielinizante caracterizado por diversas manifestaciones que incluyen ADEM, neuritis óptica recidivante y bilateral, mielitis transversa y encefalitis del tronco encefálico.  

Por lo tanto, la enfermedad asociada a anticuerpos MOG es tanto una posible causa de ADEM como de otros trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC) que pueden considerarse en el diagnóstico diferencial de la ADEM. Los pacientes con ADEM que dan positivo para anticuerpos MOG cumplen los criterios de enfermedad asociada a anticuerpos MOG.

• El anticuerpo anti-AQP4-IgG (anti-acuaporina 4) es un biomarcador específico del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (TENMO). Los pacientes con lesiones cerebrales, neuritis óptica o mielitis transversa seropositivos para anticuerpos anti-AQP4 cumplen los criterios de TENMO.

● Otros estudios. Se han estudiado pruebas complementarias, como potenciales evocados y electroencefalograma (EEG), en la ADEM, pero los hallazgos suelen ser inespecíficos. Los potenciales evocados visuales y somatosensoriales pueden ser anormales según la localización de las lesiones del SNC; sin embargo, estos estudios no suelen contribuir al diagnóstico. La utilidad del EEG es controvertida; típicamente, el EEG muestra actividad lenta bilateral, inespecífica y no localizada. Por ello, algunos autores no consideran que contribuya al diagnóstico, mientras que otros argumentan que la presencia de enlentecimiento focal o descargas epileptiformes es útil para documentar la afectación del sistema nervioso central, especialmente si los hallazgos en la resonancia magnética y el líquido cefalorraquídeo son normales.

Otras investigaciones para detectar agentes infecciosos suelen incluir la realización de un análisis de sangre completo que incluya hemograma, bioquímica, coagulación, cultivos de sangre, cultivos virales de garganta, nasofaringe y heces, pruebas serológicas para una variedad de agentes (Influenza, virus de Epstein-Barr, Virus del herpes, varicela, mycoplasma, citomegalovirus, rubéola). Sin embargo, estos estudios rara vez son positivos. Además de las pruebas dirigidas, las técnicas de secuenciación de próxima generación de suero y LCR que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y otros métodos basados ​​en ADN pueden ser una prueba útil para identificar aún más una amplia gama de posibles patógenas causales.

● Otros estudios en pacientes seleccionados.   Los principales diagnósticos diferenciales de la ADEM incluyen infecciones del sistema nervioso central, neoplasias malignas, enfermedades autoinmunes sistémicas y vasculitis. Las formas progresivas y recidivantes de la enfermedad podrían justificar la consideración adicional de síndromes genéticos o errores innatos del metabolismo. Se deben realizar estudios adicionales en el contexto de características clínicas atípicas para identificar una causa alternativa.

Se pueden enviar estudios de laboratorio para enfermedades reumatológicas que incluya la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-DNA, y ENAS, ya que estas pueden afectar el SNC de forma aislada o como parte de una enfermedad autoinmune sistémica. En ausencia de características clínicas típicas, los resultados anormales de pruebas inespecíficas, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), deben interpretarse con cautela. Un anticuerpo positivo aislado, como un anticuerpo antinuclear positivo, no debe considerarse diagnóstico de enfermedad reumatológica. Podría ser necesaria una consulta con un reumatólogo para una mejor interpretación de estos resultados.

El aspecto más desafiante del proceso de diagnóstico es diferenciar la ADEM del trastorno asociado a anticuerpos contra la glucoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG), el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) o un primer ataque de esclerosis múltiple. Otras entidades a considerar en el diagnóstico diferencial de ADEM incluyen meningoencefalitis infecciosa, sarcoidosis neurológica, vasculitis, leucoencefalopatía multifocal progresiva y síndrome de Behçet.

● Enfermedad asociada a anticuerpos MOG.  Los anticuerpos séricos IgG dirigidos contra MOG denotan una entidad patológica separada denominada enfermedad asociada a anticuerpos MOG (MOGAD). El trastorno se caracteriza por una variedad de manifestaciones relacionadas con la desmielinización del sistema nervioso central que incluyen ADEM y otros síndromes, como neuritis óptica recidivante y bilateral, mielitis transversa y encefalitis del tronco encefálico.

Los criterios diagnósticos propuestos para la MOGAD requieren positividad sérica para MOG-inmunoglobulina G (IgG); una presentación clínica compatible con ADEM, neuritis óptica, mielitis transversa, encefalitis cortical cerebral o afectación del tronco encefálico o cerebelosa; y la exclusión de un diagnóstico alternativo.

● Esclerosis múltiple. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, autoinmune y desmielinizante que se caracteriza por ataques recurrentes espaciados en el tiempo y el espacio.  Ciertas características clínicas pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico de ADEM o EM. Sin embargo, existe una superposición sustancial:

▪ La ADEM generalmente aparece después de una enfermedad viral prodrómica, mientras que la EM presenta este antecedente epidemiológico.

▪ La ADEM puede presentarse con fiebre y rigidez del cuello, lo cual es inusual en la EM.

▪ La EMAD suele producir una alteración generalizada del sistema nervioso central, a menudo con alteración de la consciencia o encefalopatía, mientras que la EM suele ser monosintomática (p. ej., neuritis óptica o mielopatía subaguda) y presenta un curso recurrente-remitente. Los brotes de EM no suelen causar encefalopatía.

▪ La ataxia es una característica de presentación común de ADEM, pero se observa con menos frecuencia como característica de presentación en EM.

▪ Las características de la resonancia magnética cerebral también pueden ser útiles para distinguir la ADEM de la EM, aunque no es posible una diferenciación completa basándose en un único estudio:

– La ADEM suele presentar más lesiones en la resonancia magnética que la EM temprana, con anomalías de la sustancia blanca bilaterales pero asimétricas más grandes.

– Las lesiones tienden a estar mal definidas en ADEM y tienen márgenes mejor definidos en MS.

– La presencia de lesiones cerebrales de aproximadamente la misma edad en la resonancia magnética es más consistente con ADEM, mientras que la presencia de lesiones cerebrales de diferentes edades y/o la presencia de agujeros negros (lesiones hipointensas ponderadas en T1) sugieren EM.

– Las lesiones periventriculares son menos frecuentes en la ADEM que en la EM.

● Trastorno del espectro de la neuromielitis óptica.   El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (TENMO), es un trastorno inflamatorio del sistema nervioso central que se caracteriza por una desmielinización grave, mediada por el sistema inmunitario, y daño axonal que afecta principalmente a los nervios ópticos y la médula espinal, pero también al cerebro y al tronco encefálico. El TENMO se distingue por la presencia del anticuerpo acuaporina-4 (AQP4) específico de la enfermedad, que desempeña un papel directo en su patogénesis.

Las características clínicas del TENMO se solapan con las de otros trastornos neuroinflamatorios, como la esclerosis múltiple (EM) y el trastorno asociado a anticuerpos MOG. Las características distintivas del TENMO incluyen ataques agudos caracterizados por neuritis óptica bilateral o rápidamente secuencial (que provoca pérdida de visión), mielitis transversa aguda (que a menudo causa debilidad en las extremidades y disfunción vesical) y el síndrome del área postrema (con hipo intratable o náuseas y vómitos). Otros síntomas indicativos incluyen episodios de somnolencia diurna excesiva o narcolepsia, síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, trastornos neuroendocrinos y (en niños) convulsiones. Si bien ninguna característica clínica es específica de la enfermedad, algunas son muy características. El TENMO presenta un curso recurrente en el 90 % o más de los casos.

Los criterios diagnósticos del TENMO requieren la presencia de al menos una característica clínica esencial (p. ej., neuritis óptica, mielitis aguda, síndrome del área postrema), una prueba positiva de AQP4-IgG y la exclusión de diagnósticos alternativos.

Meningoencefalitis infecciosa. La meningoencefalitis infecciosa debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la ADEM, especialmente en pacientes que presentan fiebre, cefalea y meningismo. La encefalitis viral aguda suele afectar la sustancia gris y puede presentarse con convulsiones, como se observa en las infecciones por el virus del herpes simple (VHS). La consideración diagnóstica más importante en pacientes con encefalitis es el VHS, ya que un retraso en el tratamiento puede afectar la morbilidad y la mortalidad.

El análisis del LCR en pacientes con sospecha de meningitis o encefalitis es esencial para el diagnóstico. En el contexto adecuado, un predominio linfocítico sugiere una etiología viral más que bacteriana; la presencia de eritrocitos en ausencia de punción traumática sugiere VHS u otras encefalitis virales necrosantes. Se recomienda la prueba diagnóstica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR para VHS-1 y la inmunoglobulina M (IgM) en LCR y suero para el virus del Nilo Occidental en pacientes con encefalitis. Las pruebas para otros patógenos virales dependerán del historial de viajes o exposición a insectos y animales. También se pueden considerar las pruebas serológicas para el virus del Nilo Occidental, la parotiditis y el virus de Epstein-Barr en el contexto clínico adecuado.

● Neurosarcoidosis. La sarcoidosis es una enfermedad autoinmune que puede afectar cualquier sistema orgánico, con mayor frecuencia los pulmones y la piel. El hallazgo patológico son granulomas no caseosos. Las complicaciones neurológicas se presentan en aproximadamente el 5 % de los pacientes con sarcoidosis. Las características más frecuentes de la sarcoidosis neurológica son la mononeuropatía craneal, la disfunción neuroendocrina, la encefalopatía focal o multifocal, la mielopatía, la hidrocefalia, la meningitis aséptica, la neuropatía periférica o la miopatía. También puede observarse afectación parenquimatosa que simula trastornos inflamatorios como la ADEM o la esclerosis múltiple. La sarcoidosis es más comúnmente una enfermedad crónica recurrente y es menos probable que sea monofásica. Sin embargo, los pacientes con neurosarcoidosis pueden no presentar características sistémicas de la enfermedad, lo que representa un desafío diagnóstico. Por lo tanto, la evaluación diagnóstica requiere distinguir la neurosarcoidosis de diversas otras enfermedades inflamatorias e infecciosas.

Una evaluación exhaustiva de la sarcoidosis sistémica (p. ej., imágenes de tórax, evaluación de la piel) puede agilizar la evaluación al proporcionar tejido accesible para biopsia. En ausencia de sarcoidosis sistémica, las pruebas que pueden ser útiles incluyen la resonancia magnética con contraste de la zona afectada (cerebro o médula espinal), la evaluación del líquido cefalorraquídeo y la determinación de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

● Vasculitis. La vasculitis puede simular una ADEM, ya que puede presentarse con déficits multifocales evolutivos secundarios a infartos cerebrales profundos. En la ADEM pueden presentarse cefaleas, convulsiones y cambios cognitivos, anímicos o conductuales, pero son más frecuentes en algunas vasculitis. La angiografía por resonancia magnética (ARM) puede revelar vasos sanguíneos anormales, pero a menudo no es diagnóstica. Si bien la angiografía convencional es quizás más sensible para el diagnóstico de vasculitis, aún puede ser negativa; la biopsia leptomeníngea puede ser necesaria para aumentar el rendimiento diagnóstico. La vasculitis secundaria a enfermedades autoinmunes sistémicas puede diagnosticarse mediante las serologías reumatológicas apropiadas y otras manifestaciones sistémicas.

Los pacientes con vasculitis primaria del sistema nervioso central (VPCNS) pueden presentar alteración del estado mental, seguida de la acumulación de déficits multifocales del SNC. Los signos y síntomas de vasculitis sistémica, como neuropatía periférica, fiebre, pérdida de peso o exantema, suelen estar ausentes. La pleocitosis del LCR con elevación de proteínas es típica, pero no específica de la VPCNS. La resonancia magnética cerebral suele mostrar múltiples infartos en diversos territorios vasculares y, a menudo, en áreas del cerebro no afectadas por causas más comunes de ictus (como el cuerpo calloso). Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de la VPCNS. Los hallazgos de la angiografía cerebral compatibles con (pero no diagnósticos de) PACNS incluyen la formación de cuentas, el estrechamiento luminal circunferencial o excéntrico, la oclusión de una o más arterias y/o un efecto de masa avascular. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la angiografía para el diagnóstico son subóptimas. El “gold estándar” para el diagnóstico de PACNS es la histopatología de las leptomeninges y la corteza subyacente. Sin embargo, las biopsias cerebrales/leptomeníngeas solo tienen una sensibilidad aproximada del 75 % para el diagnóstico de PACNS.

● Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del cerebro causada por el virus JC. Se presenta casi exclusivamente en personas inmunodeprimidas. Como su nombre indica, la LMP clásica es progresiva, multifocal y afecta la sustancia blanca. Al igual que la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP), los pacientes con LMP pueden presentar déficits neurológicos multifocales, como debilidad motora, alteraciones visuales y deterioro cognitivo. Su inicio puede ser menos agudo y fulminante que el de la LEMP, pero progresa rápidamente durante varios meses, generalmente causando discapacidad grave y la muerte. La apariencia típica de la LMP en los estudios de neuroimagen consiste en áreas multifocales simétricas o asimétricas de desmielinización de la sustancia blanca que no se ajustan a los territorios cerebrovasculares y no presentan efecto de masa ni realce de contraste.

El diagnóstico de LMP se confirma mediante la detección por PCR del ADN del virus JC en el LCR en pacientes con características neurológicas y neurorradiológicas adecuadas, o con menos frecuencia mediante biopsia cerebral.

● Síndrome de Behçet. El síndrome de Behçet es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por aftas orales recurrentes y diversas manifestaciones sistémicas, como aftas genitales, enfermedades oculares, lesiones cutáneas, enfermedades gastrointestinales, enfermedades neurológicas, enfermedades vasculares y artritis. Se cree que la mayoría de las manifestaciones clínicas del síndrome de Behçet se deben a vasculitis.

La enfermedad neurológica se presenta en menos de una quinta parte de los pacientes con síndrome de Behçet y es más frecuente en hombres que en mujeres. La afectación neurológica puede simular una enfermedad desmielinizante. Puede presentarse meningitis recurrente aguda o crónica, meningoencefalitis con alteraciones del estado mental, afectación parenquimatosa con lesiones multifocales en la sustancia gris y blanca, o afectación del tronco encefálico y de los pares craneales.

No existen hallazgos de laboratorio patognomónicos en el síndrome de Behçet; el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Con frecuencia se observa una elevación inespecífica de los reactantes de fase aguda. El análisis del LCR suele revelar pleocitosis; los recuentos crónicos <60 células/ml son los más comunes, pero pueden observarse recuentos >500 células/ml en la meningitis aguda del síndrome de Behçet. Los criterios de diagnóstico requieren la presencia de aftas orales recurrentes (tres veces en un año) y dos manifestaciones adicionales que pueden incluir ulceraciones genitales recurrentes, lesiones oculares, lesiones cutáneas o una prueba de patergia positiva.

● La inmunosupresión es el pilar del tratamiento para ADEM, recomendándose como terapia inicial los glucocorticoides en dosis altas. Los glucocorticoides pueden iniciarse de forma empírica simultáneamente con aciclovir y antibióticos. Un régimen típico consiste en el uso de metilprednisona intravenosa, a dosis de 1000 mg (1 g) al día durante tres a cinco días, seguido de una reducción gradual de la dosis oral durante cuatro a seis semanas.

Algunos adultos con ADEM presentan fiebre, signos meníngeos, encefalopatía aguda y evidencia de inflamación en sangre y líquido cefalorraquídeo. En estos pacientes, se debe iniciar tratamiento empírico con aciclovir si presentan encefalitis sin causa aparente y continuar hasta que se descarte una etiología infecciosa. No es necesario el tratamiento antibiótico empírico para una posible meningitis bacteriana, a menos que los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo sugieran un perfil inflamatorio bacteriano.

● Inmunoglobulinas. En los casos que los pacientes presenten una inadecuada respuesta a los glucocorticoides, las opciones terapéuticas incluyen las inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) o la plasmaféresis, así como descartar los diagnósticos alternativos que no responden a corticoides.

La inmunoglobulina intravenosa puede utilizarse a dosis de 0,4 g/kg al día durante 5 dias, esperando encontrar mejoría en la primera semana del tratamiento, alcanzando el máximo beneficio en las primeras tres semanas.

● Plasmaféresis. El intercambio de plasma también se ha utilizado para ADEM en adultos cuando los glucocorticoides son ineficaces, pero los datos son limitados. La plasmaféresis para la ADEM generalmente se administra en cinco a siete intercambios durante 10 a 14 días. Un régimen razonable consiste en seis intercambios, uno en días alternos, con cada intercambio de 1 a 1,5 volúmenes de plasma.

● Otras opciones. La ciclofosfamida administrada en 1 g iv, también se ha utilizado en pacientes con baja respuesta a los glucocorticoides. Puede ser necesario repetir la dosis para obtener el máximo beneficio.

● Tratamiento del edema cerebral maligno. En algunos casos, la ADEM fulminante o la leucoencefalitis hemorrágica aguda pueden progresar a un edema cerebral maligno ocupante de espacio, con aumento de la presión intracraneal y desplazamientos o herniación del tejido cerebral. Este proceso puede conducir a un deterioro neurológico con signos que suelen incluir disminución del estado de alerta, cambios pupilares y empeoramiento de las respuestas motoras. Estos signos neurológicos indican la necesidad de intervenir urgentemente con medidas para tratar el edema cerebral.

El tratamiento médico estándar para el empeoramiento del edema implica una monitorización estrecha de las complicaciones neurológicas y medidas para reducir la presión intracraneal, como la elevación de la cabecera de la cama, la terapia osmótica, breves períodos de hiperventilación según sea necesario y la hemicraniectomía en pacientes con edema cerebral potencialmente mortal.

En comparación con la ADEM en niños, los estudios disponibles sugieren que el curso clínico es más grave y el resultado es menos favorable en adultos con ADEM. Sin embargo, la mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento y se ha producido una recuperación espontánea en pacientes con síntomas leves. Se ha informado de una recuperación completa en el 10 al 46% de los adultos. El deterioro cognitivo, que afecta principalmente a la atención y la concentración, ha persistido en algunos.

La ADEM puede ser fatal, especialmente en casos fulminantes, con tasas de mortalidad de aproximadamente el 8% en series modernas más grandes. Algunos estudios establecen una tasa de mortalidad del 25% en los pacientes que requieren ingreso en UCI. La leucoencefalitis hemorrágica aguda (LHA), una variante hiperaguda de la EAD, establece un pronóstico más desfavorable.

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