El déficit de folato es uno de los trastornos nutricionales mundialmente más comunes. Se encuentra en muchas plantas, especialmente de hoja verde, y en el hígado. La forma sintética es el ácido fólico, un mono-glutamato oxidado más estable, pero la mitad de biodisponible que el natural. Se recomiendan ingestas entre 70 μg al día en niños y 600 μg en la segunda mitad del embarazo. Se ha popularizado reforzar con fólico cereales, harinas y granos para reducir el riesgo de defectos del tubo neural.
METABOLISMO DEL FOLATO
Se absorbe en el duodeno y yeyuno de forma pasiva, y en mayor medida mediante un transportador. Las reservas de folato son moderadas (0,5 a 20 mg); si no se recibe, el déficit analítico comenzará en semanas y el clínico, en meses.
Están íntimamente ligados al de la cobalamina. Para ser efectivo, el folato tiene que ser reducido a dihidrofolato y, después, a tetrahidrofolato (THF). Este pasa primero a 5,10-metileno THF, y después a L-5-metil THF, que predomina en suero y es captado rápidamente por los hepatocitos y otras células mediante la metilenotetrahidrofolato reductasa. Entra en la célula mediante el receptor multiligando megalina (relacionado con el colesterol LDL y también receptor de otras proteínas). Una vez en la célula vuelve a ser poliglutamato como forma activa incapaz de salir de la célula. La cobalamina es cofactor en el paso de 5-metil-THF a THF, involucrado en la síntesis de purina, timidina y aminoácidos. La síntesis de THF está emparejada al paso de homocisteína a metionina.
CAUSAS DE DÉFICIT DE FOLATO
El origen farmacológico es frecuente. Puede producirse déficit ante la toma de antiepilépticos “clásicos” (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) u otros fármacos: inhibidores de la bomba de protones, Ranitidina, Aminopterina, Pirimetamina, Trimetroprim, Triamterene, anovulatorios y, sobre todo, inmunosupresores como la Salazopirina, la Azatioprina y el Metotrexato.
Otras causas adquiridas: malnutrición, alcoholismo, aumento no satisfecho de los requerimientos (embarazo, lactancia, anemia hemolítica crónica), cirugías gástricas y enfermedades intestinales.
También el origen puede ser genético: deficiencia en homocigosis de cistationina-β-sintetasa, mutación C-677-T en el gen de la metilentetrahidrofolato-reductasa.
PATOLOGÍA RELACIONADA CON EL DÉFICIT DE FOLATO
Similar al déficit de vitamina B12, pero es menos frecuente la clínica neurológica. La presencia de folato bajo y homocisteína elevada se considera un factor de riesgo de demencia (incluyendo enfermedad de Alzheimer) y depresión. Se calcula que el 50 % de los defectos del tubo neural se deben a déficit de folato en la madre alrededor de la concepción). Los suplementos de fólico durante el embarazo pueden reducir el riesgo, aunque no haya déficit previo, pero no lo eliminan del todo.
DIAGNÓSTICO
Se considera el déficit franco con niveles séricos inferiores a 2,5 μg/l, si bien el folato eritrocitario es más informativo de la situación intracelular. La homocisteína está elevada en el 86% de los pacientes con déficit significativo de folato.
TRATAMIENTO
Ácido fólico: 1 mg vo C/8 h 4 semanas, seguido de 1 mg diario (factible por vía parenteral si daño agudo o malabsorción). En el embarazo se recomiendan suplementos de 0,4 mg al día, o dosis mayores en presencia de antiepilépticos. Hay que tener en cuenta que ante un déficit de folato y vitamina B12, si se administra solamente folato puede empeorar, primero, el cuadro neurológico y luego, el psiquiátrico. Por ello se recomienda que siempre debe conocerse también el nivel de B 12 y si esta baja administrar primero vitamina B12 junto con ácido fólico.