Concepto
El factor VII (proconvertina) es un factor de la coagulación dependiente de vitamina K que se sintetiza en el hígado. En el plasma se encuentra mayormente en forma de zimógeno inactivo y, en menor proporción, en su forma activa(1) (2). Sus niveles plasmáticos oscilan entre 0.35-0.60 mg/L, siendo diez veces menores que los de otros factores de la coagulación.
La disminución o ausencia del factor VII de la coagulación, corresponde a una alteración del gen que se localiza en el brazo largo del cromosoma 13. Se hereda de forma autosómica recesiva y las manifestaciones clínicas de la enfermedad son muy variables, desde individuos asintomáticos hasta alteraciones sanguíneas severas y potencialmente mortales. Podemos encontrar pacientes con hemorragias intracerebrales o hemartrosis de repetición a edades tempranas, hemorragias cutaneomucosas (epistaxis o menorragias) o aquellas provocadas por intervenciones quirúrgicas3. Por otro lado, existen muchos pacientes totalmente asintomáticos, a pesar de objetivarse niveles muy bajos de factor VII. El déficit comienza a ser sintomático por debajo del 30 %, aunque no existe clara relación entre los niveles del factor VII y/o su actividad con la gravedad de las manifestaciones.
Existen dos variantes de deficiencia de factor VII: la congénita y la adquirida.
- La deficiencia congénita de factor VII es una condición hereditaria de carácter autosómico recesivo, extremadamente rara, con una prevalencia de 1 por cada 500,000 personas(2). Esta forma constituye la forma más infrecuente de los trastornos hemorrágicos y representa sólo un tercio de los casos.
- En cuanto a la forma adquirida, ésta puede ser aislada o combinada con la disminución de otros factores de la coagulación. La variante aislada es extremadamente infrecuente, y se relaciona mayormente con procesos neoplásicos (2).
Actualmente, no existe ningún test predictivo del riesgo de sangrado1.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones hemorrágicas asociadas a la deficiencia de FVII pueden ser heterogéneas y clínicamente, puede manifestarse de cuatro formas:
1) forma asintomática: actividad disminuida entre 1-5%,
2) leve: se caracteriza por la aparición tardía (50-60%), se manifiesta como sangrado mucocutáneo y complicaciones posquirúrgicas
3) grave: se manifiesta como hemartrosis, hemofilia, sangrado gastrointestinal, melena, hematuria, metrorragia,
4) grave con amenaza de vida: se caracteriza por hemorragias a nivel del sistema nervioso central(3).
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por el alargamiento del tiempo de protrombina y disminución de su actividad, debido a su participación en la vía extrínseca de la coagulación, y se confirma con la cuantificación del factor4.
El diagnóstico de la deficiencia de FVII se realiza mediante análisis de laboratorio posterior a un episodio de sangrado o por la detección familiar en casos de antecedentes de la enfermedad. Entre los estudios diagnósticos se incluyen el tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), niveles de actividad coagulante de FVII para un valor de TP prolongado, corregido mediante estudios de mezcla. El estudio de mezcla consiste en la combinación de una muestra del plasma del paciente con una muestra de plasma de una persona sano, lo que resulta en la corrección de los tiempos de coagulación prolongados (5) (6
No existe una correlación exacta entre los valores de actividad de FVII y los síntomas clínicos. La literatura indica que un nivel <2% se relaciona con un mayor riesgo de sangrado. Sin embargo, existen casos con valores <1% sin la presencia de manifestaciones hemorrágicas. Por otro lado, niveles >8% se vinculan con un riesgo bajo de hemorragia durante procedimientos quirúrgicos, mientras que valores entre 15-20% se consideran suficientes para prevenir un sangrado espontáneo (2)
Factores de la extrínseca de la coagulación: FVII (FVVIa), Calcio, y el fosfolípido para activar el factor X a Xa. El factor Xa actúa entonces sobre la protrombina según la vía común de la coagulación. La vía extrínseca se evalúa mediante el tiempo de protrombina (TP).
Tratamiento
El tratamiento para la deficiencia de FVII es desafiante, sobre todo debido al riesgo de sangrado recurrente. El tratamiento de elección es el factor recombinante FVII (FVIIa-r), con dosis profilácticas de 10-50 U/kg una a tres veces por semana. En casos de hemorragias leves basta con una dosis. En caso de que el paciente sea sometido a una cirugía se usan regímenes con intervalos de 4-6 h o períodos de 7-10 días cuando se someten a cirugía mayor. Para pacientes que se encuentren en situación crítica se deberán usar hemoderivados como el plasma fresco congelado en dosis de 10 ml/kg cada 4-6 h como tratamiento alternativo por su mayor disponibilidad y menor costo(2) (5) (6) y en caso de extrema urgencias apoyo con complejos protrombinicos (protomplex ©).
Bibliografía
1. Sevenet PO, Kaczor DA, Depasse F. Factor VII Deficiency: From Basics to Clinical Laboratory Diagnosis and Patient Management. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23 (7): 703-10. [ Links ]
2. Merino P, Zúñiga P, Carvajal J, Mezzano D. Manejo Intraparto de Embarazadas con Trastornos Hereditarios de la Coagulación. Rev Chil Obstet Ginecol. 2006; 71 (1): 47-56. [ Links ]
3. Mariani G, Bernardi F. Factor VII Deficiency. Semin Thromb Hemost 2009; 35(4): 400-6. [ Links ]
4. Álvarez A, Márquez J, Vargas J, Vizcaíno M, de los Reyes I, Guzmán C. Déficit de Factor VII: Reporte de Dos Casos en el Servicio de Hematooncología Pediátrica del Hospital Universitario San Ignacio. Uni Méd Bogotá (Colombia). 2010; 51 (1): 86-93. [ Links ]