INTRODUCCION
La radioterapia torácica es un pilar fundamental en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama, ya que reduce significativamente el riesgo de recidiva local y mejora la supervivencia. Sin embargo, la irradiación de estructuras mediastínicas puede producir efectos inflamatorios agudos sobre tejidos vecinos, especialmente el pericardio y el parénquima pulmonar. Estas reacciones inflamatorias, mediadas por citocinas y daño endotelial inducido por radiación, pueden manifestarse clínicamente como pericarditis con derrame pericárdico y neumonitis rádica, complicaciones poco frecuentes, pero potencialmente relevantes.
El reconocimiento precoz de estas entidades es esencial, ya que su fisiopatología inflamatoria estéril las hace especialmente sensibles al tratamiento antiinflamatorio, siendo los corticoides una herramienta terapéutica clave en casos seleccionados. Una adecuada sospecha clínica, junto con el diagnóstico diferencial frente a infección o progresión tumoral, permite instaurar un tratamiento precoz que reduce síntomas, evita complicaciones como fibrosis pericárdica o pulmonar y mejora el pronóstico funcional del paciente.
FISIOPATOLOGÍA
1. Lesión cardíaca inducida por radiación. La radioterapia torácica puede afectar al pericardio (más frecuente), miocardio, aparato valvular, sistema de conducción e incluso arterias coronarias.
2 – Inflamación pericárdica aguda, donde la radiación produce daño endotelial, aumento de permeabilidad capilar, infiltrado inflamatorio y liberación de citocinas proinflamatorias, dando como resultados el desarrollo de una pericarditis aguda exudativa.
3 – A su vez, la radioterapia puede producir el aumento de la permeabilidad vascular, induciendo extravasación de líquido al espacio pericárdico
(derrame pericárdico inflamatorio).
4 – El tercer mecanismo relacionado con la poliserositis consiste en la alteración del drenaje linfático mediastínico consecuencia de la propia inflamación ganglionar y vasos linfáticos, reduciéndose consecuentemente el drenajes pleuropericárdico lo que contribuirá al desarrollo de derrame pleural y pleuropericárdico.
5 – A su vez, la propia inflamación pleural reactiva consecuencia del daño radioterápico puede extenderse a pleural y pulmón ocasionando una pleuritis inflamatoria y aumento de la permeabilidad capilar.
FACTORES DE RIESGO
1 – Radioterapia torácica izquierda. Mayor riesgo por proximidad cardíaca.
2 – Quimioterapia previa. Fármacos cardiotóxicos (ej. antraciclinas) pueden sensibilizar al daño.
3 – Inflamación sistémica inducida por radiación.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe descartarse:
- Pericarditis neoplásica (metástasis pericárdicas)
- toxicidad farmacológica (raro con antiestrogenos Letrozole)
- Infección (paciente inmunodeprimido)
- Tromboembolismo pulmonar
* Entidades que pueden producir derrame pleural
DIAGNOSTICO
● Manifestaciones clínicas. Es típico el dolor pleuropericárdico que empeora con el decúbito y mejora al inclinarse hacia delante, pudiendo asociar disnea, ortopnea, tos seca, etc. Como signos clínicos puede observarse taquicardia, roce pericárdico, disminución de ruidos cardiacos, disminución del murmullo vesicular. Se debe tener en consideración los signos clínicos de alarma como son la hipotensión, ingurgitación yugular, el desarrollo de pulso paradójico con signos clínicos de taponamiento cardiaco.
● Entre las exploraciones complementarias que se deben obtener se encuentran:
» Electrocardiograma que puede evidenciar una elevación difusa del segmento ST, depresión del segmento PR y un bajo voltaje si el derrame es significativo.
» En la radiografía de tórax se puede evidenciar una cardiomegalia si el derrame es significativo, derrame pleural bilateral y si existen cambios post-radioterapia.
» El ecocardiograma es la prueba clave, pues permite confirmar la existencia de derrame pericárdico, permite cuantificar el volumen, valorar la existencia de compromiso hemodinámico o signos de taponamiento.
» En la analítica es típico la elevación de marcadores inflamatorias (PCR y VSG), troponini9na normal o discretamente elevada, elevación de NT-pro-BNP si existe disfunción asociada
» Puede estar indicada la toracocentesis o drenaje pleural (si el derrame es significativo), estando indicado si existe duda diagnostica, sospecha de malignidad o desarrollo de derrame moderado-grande, debiendo evaluar citobioquímica para distinguir entre exudado vs trasudado, citología tumoral y cultivo.
» El TC torácico es útil para descartar recidiva tumoral, valorar la pleural y mediastino y detectar neumonitis rádica.
TRATAMIENTO
● Manejo de la pericarditis aguda sin compromiso hemodinámico.
AINEs: Ibuprofeno 600 mg vo/6-8 horas o ácido acetilsalicílico 500 mg/6 horas + colchicina 0,5 mg/24 horas si peso < 75 kg o 0,5 mg/12 horas si > 75 kg. * La colchicina reduce recurrencias y duración de la pericarditis. Si respuesta insuficiente o contraindicación se debe plantear la coadministración de corticoides, especialmente indicados en la pericarditis por radiación.
● Manejo de la pericarditis inducida por radioterapia.
La administración de corticoides en la poliserositis post-radioterapia (asociada a neumonitis) esta avalada fisiopatológicamente:
La pericarditis rádica aguda se produce por inflamación estéril del pericardio, consecuencia de la infiltración linfocitaria, el edema pericárdico, aumento de permeabilidad capilar que provocaran el desarrollo de derrame pericárdico exudativo. Por otro lado, la propia activación de citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-1 o TNG-alfa) perpetúan la inflamación y a su ves el derrame. Por ultimo, y no menos importante, existe un riesgo de evolución a fibrosis y pericarditis constrictiva mediada por TGF-β. De manera que los corticoides permitirían inhibir la cascada inflamatoria, reducir la permeabilidad vascular, disminuyendo el derrame lo que a su vez actuaremos previniendo la fibrosis pericárdica. Además aceleran la resolución de los síntomas.
En este contexto el uso de corticoides en la pericarditis estaría justificado cuando la etiología es inflamatoria por radiación, existe una respuesta insuficiente a AINES + colchicina, si el derrame es moderado-significativo o los síntomas son persistentes. A diferencia de la pericarditis viral, aquí los corticoides son más aceptados porque la causa es inflamatoria no infecciosa.
● Neumonitis inducida por radioterapia. La neumonitis inducida por radioterapia puede coexistir con derrame pleural. Típicamente se produce entre 4-12 semanas tras la radioterapia y los mecanismos fisiopatológicos relacionados son:
1- Daño directo del epitelio alveolar, lo que produce un aumento permeabilidad capilar, ocasionando edema alveolar.
2- Inflamación intersticial difusa produciendo un infiltrado linfocitario con el consecuente aumento de la liberación de citoquinas.
3- Activación fibroblástica (TFG-β) con progresión a fibrosis pulmonar.
En estos casos los corticoides tienen su papel al inhibir la inflamación alveolo-intersticial, reducir la permeabilidad capilar, mejorar el intercambio gaseoso y prevenir la progresión a fibrosis irreversible. En este contexto, estan plenamente justificados en síntomas respiratorios moderados o severos, disnea progresiva, tos persistente, hipoxemia, infiltrados radiológicos compatibles y deterioro funcional respiratorio. No se recomiendan de forma sistemática en hallazgos radiológicos leves sin síntomas.
Fármaco: Prednisona 40–60 mg/día durante 1–2 semanas, con posterior descenso progresivo durante 4–8 semanas. En casos graves, Metilprednisolona iv 0,5–1 mg/kg cada 12 h o 60–125 mg IV cada 6–8 h en insuficiencia respiratoria.
Respuesta: La respuesta clínica esperada estaría entre las 48-72 horas, la radiológica en semanas, siendo la recuperación funcional variable. Se debe tener en consideración que la suspensión precoz de los corticoides pueden condicionar una recaída precoz.
● Manejo del derrame pericárdico. En derrames pericárdicos pequeños y asintomáticos se recomiendan medidas conservadores y observación con controles ecocardiográficos. En caso de signos clínicos de taponamiento cardiaco, compromiso hemodinámico o sospecha de etiología neoplásica se recomienda la pericardiocentesis.
● Manejo del derrame pleural. Si el derrame el pequeño se debe mantener en observación y seguimiento con medidas conservadoras, recomendándose la toracocentesis en los casos que aparezca disnea significativa o exista progresión del derrame moderado-significativo.
En resumen, se debe solicitar TC torácico para valorar derrames, valorar abordaje percutáneo y detectar neumonitis rádica, así como drenaje pleural si el derrame es significativos y condiciona hipoxemia o pericardiocentesis ante signos de taponamiento cardiaco. Se deben iniciar corticoides por sospecha de pleuropericarditis por radiación (pericarditis complicada con derrame pericárdico y neumonitis inducida por radioterapia)
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