INTRODUCCIÓN
La miopericarditis, una complicación de la pericarditis aguda, se caracteriza por la extensión de la inflamación pericárdica al miocardio, que puede manifestarse como un nivel elevado de troponina y cambios en el electrocardiograma (ECG) (principalmente elevación del segmento ST). Generalmente, se evalúa y trata como pericarditis aguda. El principal reto en el manejo de la miopericarditis es descartar la presencia de un síndrome coronario agudo. La perimiocarditis también se presenta como pericarditis aguda, pero se caracteriza por una disminución de la función del ventrículo izquierdo (VI); debe evaluarse como miocarditis y, si está presente, tratarse como tal.
TERMINOLOGÍA
Si bien los términos miopericarditis y perimiocarditis se utilizan a menudo indistintamente, representan dos procesos patológicos diferentes, cada uno con un enfoque diagnóstico y terapéutico distinto.
● «Miopericarditis» se refiere a casos de pericarditis aguda confirmada con troponina elevada, pero sin disfunción sistólica del VI. Este tema se centra en la miopericarditis.
● «Perimiocarditis» se refiere a casos que se presentan como pericarditis aguda con troponina elevada y fracción de eyección del VI (FEVI) inferior al 55 %. El enfoque diagnóstico de la perimiocarditis es el mismo que el de la miocarditis. El enfoque terapéutico depende de los hallazgos de la evaluación diagnóstica, pero no incluye intrínsecamente los tratamientos comunes para la pericarditis aguda y la miopericarditis.
ETIOLOGÍA
| Las causas de la miopericarditis son similares a las de la pericarditis aguda (p. ej., viral, neoplásica, autoinmune, posinfarto de miocardio, posquirúrgica). La miopericarditis es una complicación poco frecuente secundaria a vacunación. La vacunación contra el coronavirus 2019 (COVID-19) rara vez se asocia con miopericarditis, miocarditis o pericarditis, como se describe por separado. Imagen 1. Radiografía de un paciente con diagnóstico de miopericarditis e infiltrado neumonico en lóbulo superior derecho. |  |
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica de la miopericarditis es similar a la de la pericarditis aguda (p. ej., dolor torácico posicional y pleurítico, ECG con nueva elevación generalizada del segmento ST o depresión del segmento PR). Los síntomas más frecuentes son:
● Sexo masculino (75% frente a 46%)
● Edad más joven (36% frente a 55% años)
● Enfermedad febril reciente (50% frente a 22%)
● Elevación del segmento ST (90% frente a 70%)
● Arritmias cardíacas (predominantemente ventriculares; 65% frente a 17%)
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Abordaje general:
Se debe sospechar miopericarditis en un paciente con pericarditis aguda confirmada cuya prueba inicial de molestias torácicas revela un nivel de troponina superior al límite superior de referencia y una función ventricular izquierda normal. Los pacientes con miopericarditis presentan con mayor frecuencia alteraciones en el ECG (principalmente elevación generalizada o localizada del segmento ST) en comparación con aquellos con pericarditis simple.
Los pacientes con sospecha de miopericarditis requieren hospitalización para evaluación y tratamiento.
El diagnóstico se confirma descartando razonablemente otras causas potencialmente mortales de elevación de troponina (p. ej., síndromes coronarios agudos [SCA], síndromes aórticos agudos, embolia pulmonar), para ello se recomienda:
● Realización de coronariografía en pacientes con riesgo intermedio y alto de SCA para evaluar el infarto de miocardio. Se recomienda una angiografía coronaria (o angiografía por tomografía computarizada coronaria [ACTC], cuando esté disponible) ante la presencia de una o más de las siguientes características clínicas:
– Antecedentes de enfermedad arterial coronaria previa.
– ECG con posible isquemia (p. ej., hallazgos electrocardiográficos no clásicos compatibles con isquemia).
– Arritmias inestables.
– Troponina marcadamente elevada (p. ej., troponina I >10 ng/dl) o un patrón agudo de ascenso y/o descenso.
– Puntuación de riesgo intermedio a alto según el Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) o la Escala de Trombólisis en el Infarto de Miocardio (TIMI) (tabla 3) para la enfermedad arterial coronaria.
– Síntomas persistentes a pesar del tratamiento para la miopericarditis. Los pacientes con perimiocarditis (en lugar de miopericarditis) se evalúan de forma similar a la miocarditis.
● Puede requerirse de forma rutinaria una resonancia magnética cardiovascular (RMC) (si está disponible) durante la presentación inicial o en las dos semanas posteriores para respaldar el diagnóstico de miopericarditis. Si no se dispone de RMC, realizamos ecocardiogramas seriados para detectar disminuciones adicionales de la función ventricular izquierda (VI), que podrían indicar miocarditis. Si la función sistólica ventricular izquierda (VI) es anormal (es decir, inferior al 55%), se diagnostica provisionalmente al paciente con perimiocarditis, lo que requiere una evaluación para miocarditis.
Momento oportuno para la obtención de imágenes de RMC: La RMC es más útil cuando se realiza en la presentación inicial o dentro de las dos semanas posteriores al inicio de los síntomas. La RMC debe obtenerse antes del alta hospitalaria si existe una fuerte sospecha de perimiocarditis o miocarditis. Si la RMC no está disponible de inmediato y la sospecha de miocarditis es alta, podrían ser necesarias imágenes adicionales (p. ej., una ecocardiografía repetida) para el manejo del paciente hasta que se disponga de la RMC.
Hallazgos diagnósticos de la RMC: La RMC puede detectar evidencia de inflamación pericárdica y miocárdica, y es más específica para la miopericarditis en presencia de edema e inflamación. La presencia de aumentos globales o regionales del tiempo de relajación miocárdica en T2 o un aumento de la intensidad de la señal miocárdica en las imágenes ponderadas en T2 sugiere edema miocárdico. La inflamación miocárdica se sospecha por aumentos globales o regionales del T1 miocárdico, el volumen extracelular o el RTG. La presencia de edema e inflamación aumenta la especificidad de la miopericarditis, aunque un solo marcador (p. ej., edema o inflamación) es suficiente para respaldar el diagnóstico de miopericarditis. La RMC también puede detectar otras características de la pericarditis aguda (p. ej., engrosamiento pericárdico, edema pericárdico, RTG pericárdico y derrame pericárdico) que respaldan el diagnóstico de miopericarditis.
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes reciben tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y colchicina. Los marcadores inflamatorios (p. ej., proteína C reactiva) pueden estar elevados con mayor frecuencia en pacientes con pericarditis que en aquellos con miopericarditis.
Tratamiento farmacológico inicial.
Para la mayoría de los pacientes con miopericarditis aguda, se recomienda un tratamiento inicial con colchicina combinada con AINE (aspirina u otros AINE) en lugar de AINE solos. En la práctica clínica, la eficacia de la colchicina para prevenir eventos adicionales es similar a la descrita en la pericarditis simple.
● Aspirina: 650 a 1000 mg tres veces al día o Ibuprofeno: 600 a 800 mg tres veces al día o Indometacina: 25 a 50 mg tres veces al día es una alternativa para quienes no responden a la aspirina o al ibuprofeno. ADEMÁS se recomienda la administración de Colchicina: 0,5 a 0,6 mg una vez al día para pacientes con un peso <70 kg o Colchicina: 0,5 a 0,6 mg dos veces al día para pacientes con un peso ≥70 kg.
En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resuelven en 72 horas, momento en el que se reduce gradualmente la dosis de AINE semanalmente durante dos a cuatro semanas. El tratamiento con colchicina suele continuarse durante tres meses y luego se suspende sin disminuir la dosis.
El uso de colchicina se ha relacionado con la reducción de marcadores de daño miocárdico (p. ej., troponina), mejoró la FEVI y redujo la apoptosis y los marcadores inflamatorios sin afectar la depuración del agente viral.
Pacientes con síntomas y signos refractarios
Si los síntomas torácicos persisten más de 72 horas, los biomarcadores cardíacos permanecen elevados o la función ventricular izquierda disminuye, se reevaluará el diagnóstico de miopericarditis. Si la miopericarditis continúa siendo el diagnóstico principal, los pacientes con intolerancia a los AINE o la colchicina, o con síntomas refractarios a los AINE y la colchicina, pueden recibir tratamiento con un ciclo corto de glucocorticoides.
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
Dada la presencia de lesión miocárdica característica de la miopericarditis, se recomienda rutinariamente las siguientes pruebas dentro de las dos semanas posteriores al alta.
● Troponina cardíaca
● Proteína C reactiva (PCR). La PCR puede aumentar después de la presentación inicial, pero debería disminuir en respuesta al tratamiento con AINE.
● Ecocardiografía para evaluar la función ventricular Los niveles elevados de troponina suelen resolverse en cuestión de días.
● Puede estar indicada una nueva RMC para evaluar la fibrosis miocárdica residual en pacientes con evidencia inicial de realce tardío de gadolinio (RTG) miocárdico. Se debe planificar una RMC de seguimiento a los tres a seis meses. En la fase aguda, el RTG miocárdico puede reflejar edema miocárdico en lugar de fibrosis, como en una etapa posterior (más de un mes), cuando la inflamación se alivia y la expansión del espacio extracelular se debe a la fibrosis miocárdica.
La recurrencia del derrame pericárdico, la pericarditis y la miopericarditis es menos frecuente que la pericarditis simple y suele ocurrir en el 10-15 % de los casos.