| CONCEPTOS |
| ● Preeclampsia. Incluye la hipertensión gestacional (PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg) con proteinuria (> 0,3 g/l en orina de 24 horas o de 1 g/l en una muestra aislada) y edemas generalizados. Preeclampsia grave, presenta alguna de las siguientes: – Oliguria < 500 cc/día o Cr. Sanguínea > 2 mg/dl – Alteraciones visuales o cefalea – Disfunción hepática (dolor epigástrico o en hipocondrio derecho y AST elevada) – Trombocitopenia < 150.000 ● Eclampsia. Es una preeclampsia que cursa con convulsiones. ● Síndrome de HELLP. – Trombocitopenia < 100.000. – Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos en sangre periférica, aumento de la bilirrubina indirecta, haptoglobina < 25 y aumento de la LDH mayor a 600 UI/l. – Disfunción hepática (AST > 70 UI/l). El Síndrome HELLP es una microangiopatía asociada a una lesión endotelial con depósito de fibrina en la luz de los vasos que provoca fragmentación de los hematíes que fluyen en contacto con el área lesionada. Además, se produce un aumento de la actividad de las plaquetas con consumo de las mismas, produciéndose trombopenia. |
| DIAGNOSTICO DE HELLP |
| ● Presentación clínica. La aparición de los síntomas suele ocurrir durante el inicio del tercer trimestre (67%), aunque una cuarta parte presentan síntomas durante el postparto inmediato. ● Síntomas inespecíficos. Fatiga, malestar, náuseas/vómitos, cefalea, dolor abdominal, alteraciones visuales, ictericia, edemas periféricos. ● Hipertensión arterial, con cifras superiores a 160/110 mmHg. ● Alteraciones del laboratorio: – Hemolisis (↓Hb/Hto, ↑Bilirrubina indirecta con directa prácticamente normal, ↑ LDH > 600, ↓ Haptoglobina, esquistocitos en extensión de sangre periférica) – Hipertransaminasemia (↑AST/ALT > 70) – Trombocitopenia < 100.000/mm3. En función de la trombocitopenia se ha propuesto clasificar el Sd. De HELLP en distintos grados de severidad refiriendo la Clase 1: < 50.000, Clase 2: 50.000- 100.000, Clase 3: > 100.000. * SÍNDROME DE HELLP COMPLETO: Hipertensión arterial + proteinuria + edema ± convulsiones + Trombopenia inferior a 100.000/ul, + LDH > 600 IU + AST (GOT) > 72 UI/I. * SÍNDROME DE HELLP INCOMPLETO Cuando solo se cumplen uno o dos de los tres criterios. |
| MANEJO Y TRATAMIENTO |
1. EXTRACCION FETAL En el preparto es mandatorio la extracción fetal, administrando corticoides (Dexametasona 10 mg cada 12 horas entre la semana 24-32 durante 48 horas) si no existe aún maduración pulmonar fetal. 2. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL • Extracción fetal, administrando corticoides (Dexametasona 10 mg cada 12 horas entre la semana 24-32 durante 48 horas) si no existe aún maduración pulmonar fetal. • Labetalol (Trandate ® 100 mg) 2 amp (200 mg) en 200 cc de SG5% a 36-144 ml/h o 5 amp (500 mg) en 250 cc de SG5% comenzando a 15 ml/h (0,5 ug/kg/h). • Urapidilo (Elgadil ® 50 mg en 10 ml) administrar 5 amp en 500 cc SG5% a 21 ml/h (max 63 ml/h) o 100 mg en 100 de SF comenzando a 8 ml/hora. • Hidralacina. Bolo iv de 5 mg, pudiendo repetir a los 10 minutos (dosis máxima 40 mg). • Nifedipino 10-20 mg cada 6-8 horas vía oral. • Nitroglicerina. Administrar 50 mg en 500 o 50 mg en 250 cc de SG5% comenzando a 10 ml/h. • Diuréticos. Furosemida si existe oliguria o congestión pulmonar. los betabloqueantes están contraindicados en el embarazo y también el uso de IECAS y de ARA-II por fetopatía e insuficiencia renal en los neonatos). En el embarazo están contraindicados: – Betabloqueantes (excepto el labetalol) – IECAS – ARA II – Diuréticos (precaución) 3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES • Las convulsiones deben ser tratadas con sulfato de magnesio 15%. La dosis recomendada es de 1-1,5 g/hora por vía iv en perfusión continua, pudiendo administrarse una dosis de choque de 2-4 g iv a pasar en 5-10 minutos. El objetivo es obtener unos niveles plasmáticos de Mg entre 3,5-7 mEq/L (4,2-8,4 mg/dL). Durante su administración, deberán realizarse los siguientes controles: reflejo rotuliano (Debe estar presente), frecuencia respiratoria (> 14 rpm) diuresis (> 25-30 ml/h) control de saturación por pulsioximetría. En caso de intoxicación hay que administrar gluconato cálcico 1 g iv a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de gluconato cálcico). El tratamiento con sulfato magnésico se mantendrá las primeras 24-48 horas. La perfusión de Mg se debe mantener en el postparto. En ausencia de respuesta al tratamiento con sulfato magnésico o si no se dispone de este fármaco se puede como alternativa: Benzodiazepinas (Diazepam) a dosis de 10-20 mg iv en bolo para abortar crisis, pudiéndose plantear dosis de mantenimiento en perfusión a 10 mg/h. Fenitoína a dosis de ataque de 15 mg/kg/h a pasar en una hora y posteriormente de mantenimiento 100 mg/8 horas, para mantener niveles terapéuticos entre 10-20 ug/ml y si las anteriores medidas fracasas puede plantearse la thiopentalización (thiopental: barbitúrico de acción corta) vial 0,5 gr para reconstruir con 5 ml (100 mg/ml). Dosis de carga 3-5 mg/kg en 100 de SF a pasar en 20 minutos y posteriormente perfusión con 2 viales (10 ml=1000 mg) + 40 ml de SF comenzando a 1 ml/h hasta 5 ml/hora. 4. CORTICOIDES • Dexametasona de 10 mg cada 12 horas, manteniéndose hasta que se recupere el recuento plaquetario por encima de 100.000/ul, para posteriormente pautar 5 mg cada 12 horas durante otras 48 horas. No todos los corticoides son activos, porque la hidrocortisona y la cortisona son inactivadas por la enzima 11B-hidroxilasa presente en la placenta, por lo que no atraviesan la barrera placentaria. En cambio, la dexametasona y la betametasona si atraviesan la membrana placentaria. 5. SOPORTE TRANSFUSIONAL • Plaquetas: < 10.000/ul en ausencia de sangrado. < 50.000/ul si existe sangrado. • Hematíes si existe sangrado activo o cifras de Hb menores de 7 gr/dL. • Plasma fresco congelado y vitamina K en caso de coagulopatía. • Fibrinógeno si < 100 mg/dl 6. ANTIBIOTERAPIA Al menos durante 48 horas, se debe realizar una profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico o aztreonam + clindamicina en alérgicos . |
| Efectos secundarios del magnesio según niveles | |
| 1,5 – 2 (mEq/L) | Niveles fisiológicos |
| 4 – 8 (mEq/L) | Rango terapéutico óptimo |
| 8 – 10 (mEq/L) | Pérdida de reflejos profundos |
| 10 – 17 (mEq/L) | Relajación muscular, depresión respiratoria, Bloqueo AV |
| > 20 (mEq/L) | Parada cardiaca |
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