Intoxicación aguda por arsénico – Cuidados Intensivos

Mecanismo de acción de la intoxicación por arsenico
El arsénico intoxica al organismo principalmente por: 1) Inhibición enzimática (unión a -SH). El arsénico se une a los grupos sulfhidrilo de enzimas mitocondriales. Inactiva enzimas clave como: Piruvato deshidrogenasa, Alfa-cetoglutarato deshidrogenasa, Lipoamida deshidrogenasa; dando como resultado el bloqueo del ciclo de Krebs y la producción de ATP. 2) Bloqueo de la producción de ATP (fosforilación oxidativa). El arseniato (As⁵⁺) puede sustituir al fosfato en reacciones metabólicas. Resultado → no se genera ATP → “desacoplamiento” de la fosforilación oxidativa. Estrés oxidativo y daño celular generalizado. Aumenta la producción de radicales libres de oxígeno. Produce peroxidación lipídica y daño de membranas celulares. Afecta al ADN → mutagénesis y carcinogénesis (importante en intoxicación crónica). 👉 Esto explica el fallo multiorgánico (digestivo, cardiovascular, renal, neurológico) que se observa en la intoxicación aguda.

Mecanismo de acción de la intoxicación por arsenico

El arsénico intoxica al organismo principalmente por:

1) Inhibición enzimática (unión a -SH). El arsénico se une a los grupos sulfhidrilo de enzimas mitocondriales. Inactiva enzimas clave como:
Piruvato deshidrogenasa, Alfa-cetoglutarato deshidrogenasa, Lipoamida deshidrogenasa; dando como resultado el bloqueo del ciclo de Krebs y la producción de ATP.

2) Bloqueo de la producción de ATP (fosforilación oxidativa). El arseniato (As⁵⁺) puede sustituir al fosfato en reacciones metabólicas. Resultado → no se genera ATP → “desacoplamiento” de la fosforilación oxidativa.

Estrés oxidativo y daño celular generalizado. Aumenta la producción de radicales libres de oxígeno. Produce peroxidación lipídica y daño de membranas celulares. Afecta al ADN → mutagénesis y carcinogénesis (importante en intoxicación crónica).

👉 Esto explica el fallo multiorgánico (digestivo, cardiovascular, renal, neurológico) que se observa en la intoxicación aguda.

Dosis tóxicas y letales de arsénico inorgánico (el más peligroso)
Dosis tóxica aguda (síntomas clínicos): Aproximadamente 1 mg/kg de peso. En un adulto de 70 kg → desde unos 70 mg ya pueden aparecer síntomas digestivos y sistémicos. Dosis potencialmente letal en adultos: Entre 70–200 mg puede ser mortal en individuos sensibles. Generalmente se considera que la dosis letal media (DL50) es de 1–3 mg/kg. En términos absolutos, la ingestión de 100–200 mg de arsénico trióxido (As₂O₃) puede ser suficiente para provocar la muerte en adultos. Niños: Son mucho más vulnerables → dosis de < 1 mg/kg pueden ser letales.

Dosis tóxicas y letales de arsénico inorgánico (el más peligroso)

Dosis tóxica aguda (síntomas clínicos):

Aproximadamente 1 mg/kg de peso.
En un adulto de 70 kg → desde unos 70 mg ya pueden aparecer síntomas digestivos y sistémicos.

Dosis potencialmente letal en adultos:

Entre 70–200 mg puede ser mortal en individuos sensibles.
Generalmente se considera que la dosis letal media (DL50) es de 1–3 mg/kg.
En términos absolutos, la ingestión de 100–200 mg de arsénico trióxido (As₂O₃) puede ser suficiente para provocar la muerte en adultos.

Niños:
Son mucho más vulnerables → dosis de < 1 mg/kg pueden ser letales.

Manifestaciones clínicas principales de la intoxicación aguda por arsénico
En la intoxicación aguda por arsénico, los síntomas suelen aparecer rápidamente tras la exposición. Los síntomas suelen comenzar en la primera hora, casi siempre antes de las 2 horas posteriores a la exposición. Los síntomas digestivos aparecen en la primera hora, rápidamente seguidos de colapso cardiovascular y, si el paciente sobrevive, evolucionan a fallo multiorgánico en 24–72 horas. Línea temporal de la intoxicación aguda por arsénico 0 – 2 horas (fase inicial): Síntomas gastrointestinales Náuseas intensas, vómitos. Dolor abdominal cólico. Diarrea acuosa abundante («agua de arroz»). Sensación de sabor metálico o aliento con olor a ajo (característico). 2 – 6 horas (fase gastrointestinal + inicio sistémico): Síntomas digestivos e hipotensión arterial Diarrea cada vez más profusa, a veces sanguinolenta. Vómitos persistentes con riesgo de deshidratación. Dolor abdominal severo. Hipotensión progresiva por pérdidas hídricas y vasodilatación. 6 – 24 horas (fase cardiovascular y neurológica) Shock hipovolémico y/o distributivo. Arritmias (QT largo, fibrilación ventricular). Cefalea, mareo, alteración del nivel de conciencia. Convulsiones o coma en intoxicaciones graves. 1 – 3 días (fase multiorgánica) Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular). Acidosis metabólica grave. Insuficiencia respiratoria (edema pulmonar, distrés respiratorio). Pancitopenia y hemólisis. Días – semanas posteriores (en sobrevivientes) Neuropatía periférica sensitivo-motora. Líneas de Mees en las uñas. Lesiones cutáneas residuales.

Manifestaciones clínicas principales de la intoxicación aguda por arsénico

En la intoxicación aguda por arsénico, los síntomas suelen aparecer rápidamente tras la exposición. Los síntomas suelen comenzar en la primera hora, casi siempre antes de las 2 horas posteriores a la exposición.

Los síntomas digestivos aparecen en la primera hora, rápidamente seguidos de colapso cardiovascular y, si el paciente sobrevive, evolucionan a fallo multiorgánico en 24–72 horas.

Línea temporal de la intoxicación aguda por arsénico

0 – 2 horas (fase inicial): Síntomas gastrointestinales

Náuseas intensas, vómitos.
Dolor abdominal cólico.
Diarrea acuosa abundante («agua de arroz»).
Sensación de sabor metálico o aliento con olor a ajo (característico).

2 – 6 horas (fase gastrointestinal + inicio sistémico): Síntomas digestivos e hipotensión arterial

Diarrea cada vez más profusa, a veces sanguinolenta.
Vómitos persistentes con riesgo de deshidratación.
Dolor abdominal severo.
Hipotensión progresiva por pérdidas hídricas y vasodilatación.

6 – 24 horas (fase cardiovascular y neurológica)

Shock hipovolémico y/o distributivo.
Arritmias (QT largo, fibrilación ventricular).
Cefalea, mareo, alteración del nivel de conciencia.
Convulsiones o coma en intoxicaciones graves.

1 – 3 días (fase multiorgánica)

Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular).
Acidosis metabólica grave.
Insuficiencia respiratoria (edema pulmonar, distrés respiratorio).
Pancitopenia y hemólisis.

Días – semanas posteriores (en sobrevivientes)

Neuropatía periférica sensitivo-motora.
Líneas de Mees en las uñas.
Lesiones cutáneas residuales.

Alteraciones en las exploraciones complementarias
Se esperan alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis metabólica, fallo renal, depresión medular y, de forma confirmatoria, niveles elevados de arsénico en sangre y orina. 1. Electrolitos y equilibrio ácido–base – Hipopotasemia (pérdidas digestivas masivas). – Hiponatremia / hipocloremia. – Acidosis metabólica con aumento del anión gap (por hipoperfusión tisular y acidosis láctica). 2. Función renal – Elevación de urea y creatinina → insuficiencia renal aguda (necrosis tubular). – Proteinuria y hematuria ocasional. 3. Hematológicas – Leucocitosis inicial. – Pancitopenia progresiva (depresión medular). – Hemólisis intravascular en algunos casos. 4. Hepáticas – Elevación de transaminasas. – Hiperbilirrubinemia. 5. Cardíacas – Alteraciones en ECG: QT largo, arritmias ventriculares. – Aumento de troponinas en casos graves por daño miocárdico. 6. Específicas: Arsénico en sangre y orina: – En intoxicación aguda, los niveles urinarios suelen estar muy elevados (> 50 µg/L). – La orina de 24 horas es la prueba de confirmación más sensible.

Alteraciones en las exploraciones complementarias

Se esperan alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis metabólica, fallo renal, depresión medular y, de forma confirmatoria, niveles elevados de arsénico en sangre y orina.

1. Electrolitos y equilibrio ácido–base

– Hipopotasemia (pérdidas digestivas masivas).
– Hiponatremia / hipocloremia.
– Acidosis metabólica con aumento del anión gap (por hipoperfusión tisular y acidosis láctica).

2. Función renal

– Elevación de urea y creatinina → insuficiencia renal aguda (necrosis tubular).
– Proteinuria y hematuria ocasional.

3. Hematológicas

– Leucocitosis inicial.
– Pancitopenia progresiva (depresión medular).
– Hemólisis intravascular en algunos casos.

4. Hepáticas

– Elevación de transaminasas.
– Hiperbilirrubinemia.

5. Cardíacas

– Alteraciones en ECG: QT largo, arritmias ventriculares.
– Aumento de troponinas en casos graves por daño miocárdico.

6. Específicas: Arsénico en sangre y orina:

– En intoxicación aguda, los niveles urinarios suelen estar muy elevados (> 50 µg/L).
– La orina de 24 horas es la prueba de confirmación más sensible.

Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación aguda por arsénico debe iniciarse de forma inmediata, ya que la mortalidad es elevada si no se actúa rápido. Se basa en: 1. Medidas generales de soporte – Estabilización inicial (ABC): asegurar vía aérea, oxigenación y estabilidad hemodinámica. – Monitorización: constantes vitales, ECG continuo (riesgo de arritmias por QT largo). – Corrección hidroelectrolítica: reposición intensiva de líquidos y electrolitos (Na, K, Cl). – Tratamiento de la acidosis metabólica: con bicarbonato IV si es grave. 2. Descontaminación – Si ingestión reciente (<1 hora): lavado gástrico (sólo si paciente consciente o vía aérea protegida). – Carbón activado: poco eficaz para arsénico, pero puede administrarse si la ingesta fue mixta con otros tóxicos. – No se recomienda inducción de vómito. 3. Quelantes específicos (tratamiento clave) Los antídotos son los agentes quelantes con grupos sulfhidrilo que se unen al arsénico, formando complejos estables que se eliminan por orina: * Dimercaprol (BAL, British Anti-Lewisite): 2,5–5 mg/kg IM cada 4 horas (primeras 2 días), luego cada 6–12 h según evolución. Es el antídoto clásico, muy eficaz. Esquema clásico de administración: Primeros 2 días: 2,5–5 mg/kg IM cada 4 h. Días 3–10: la frecuencia se va espaciando progresivamente (cada 6–12 h). Duración total: 7–10 días, ajustando según evolución clínica y niveles de arsénico. * Dimercaptosuccínico (DMSA, succímero): Oral, alternativa más segura en intoxicaciones menos graves o tras estabilización (útil tras fase aguda o en casos moderados.). Dosis: 10 mg/kg cada 8 h durante 5 días, luego cada 12 h. Esquema clásico de administración: 10 mg/kg cada 8 h durante 5 días, luego cada 12 h por 14 días adicionales. Duración típica: 2–3 semanas. * Dimercaptopropanosulfonato (DMPS): Oral o IV, más seguro y eficaz que BAL, disponible en algunos países. Similar a DMSA pero con mejor tolerancia. Duración: 1–2 semanas, ajustada según respuesta clínica y excreción urinaria. 4. Medidas adicionales – Hemodiálisis: útil para insuficiencia renal aguda o si se usó dimercaprol (BAL) con arsénico libre circulante, ya que mejora la eliminación. – Transfusiones en casos de hemólisis o pancitopenia grave. – Tratamiento de convulsiones: con benzodiacepinas. – Soporte multiorgánico en UCI en casos graves.

Tratamiento

El tratamiento de la intoxicación aguda por arsénico debe iniciarse de forma inmediata, ya que la mortalidad es elevada si no se actúa rápido. Se basa en:

1. Medidas generales de soporte

– Estabilización inicial (ABC): asegurar vía aérea, oxigenación y estabilidad hemodinámica.
– Monitorización: constantes vitales, ECG continuo (riesgo de arritmias por QT largo).
– Corrección hidroelectrolítica: reposición intensiva de líquidos y electrolitos (Na, K, Cl).
– Tratamiento de la acidosis metabólica: con bicarbonato IV si es grave.

2. Descontaminación

– Si ingestión reciente (<1 hora): lavado gástrico (sólo si paciente consciente o vía aérea protegida).
– Carbón activado: poco eficaz para arsénico, pero puede administrarse si la ingesta fue mixta con otros tóxicos.
– No se recomienda inducción de vómito.

3. Quelantes específicos (tratamiento clave)

Los antídotos son los agentes quelantes con grupos sulfhidrilo que se unen al arsénico, formando complejos estables que se eliminan por orina:

* Dimercaprol (BAL, British Anti-Lewisite):

2,5–5 mg/kg IM cada 4 horas (primeras 2 días), luego cada 6–12 h según evolución.
Es el antídoto clásico, muy eficaz.

Esquema clásico de administración:
Primeros 2 días: 2,5–5 mg/kg IM cada 4 h.
Días 3–10: la frecuencia se va espaciando progresivamente (cada 6–12 h).
Duración total: 7–10 días, ajustando según evolución clínica y niveles de arsénico.

* Dimercaptosuccínico (DMSA, succímero):

Oral, alternativa más segura en intoxicaciones menos graves o tras estabilización (útil tras fase aguda o en casos moderados.).
Dosis: 10 mg/kg cada 8 h durante 5 días, luego cada 12 h.

Esquema clásico de administración:
10 mg/kg cada 8 h durante 5 días, luego cada 12 h por 14 días adicionales.
Duración típica: 2–3 semanas.

* Dimercaptopropanosulfonato (DMPS):

Oral o IV, más seguro y eficaz que BAL, disponible en algunos países.
Similar a DMSA pero con mejor tolerancia.
Duración: 1–2 semanas, ajustada según respuesta clínica y excreción urinaria.

4. Medidas adicionales

– Hemodiálisis: útil para insuficiencia renal aguda o si se usó dimercaprol (BAL) con arsénico libre circulante, ya que mejora la eliminación.
– Transfusiones en casos de hemólisis o pancitopenia grave.
– Tratamiento de convulsiones: con benzodiacepinas.
– Soporte multiorgánico en UCI en casos graves.

* Puntos clave
– El tratamiento suele mantenerse hasta que el paciente esté estable y los niveles de arsénico en orina se normalicen.
– En casos graves puede requerirse más de un ciclo.
– La suspensión prematura puede provocar rebote tóxico por redistribución del arsénico desde tejidos.