Actualización en el diagnóstico, manejo y tratamiento de la Leptospirosis.

INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones clínicas variadas, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira. Sinónimos de la enfermedad incluyen enfermedad de Weil, enfermedad de Weil-Vasiliev, enfermedad del porquerizo, fiebre de los arrozales, fiebre transmitida por el agua, fiebre nanukayami, fiebre del cortador de caña, fiebre de los pantanos, fiebre del barro, fiebre de Fort Bragg, enfermedad de Stuttgart, fiebre de Mgunda y fiebre de Canicola.

MICROBIOLOGÍA

Leptospira son espiroquetas aeróbicas en forma de espiral, altamente móviles, con 18 o más espirales por célula. El organismo se tiñe mal con las tinciones de laboratorio comunes y se visualiza mejor mediante microscopía de campo oscuro, tinción de plata o microscopía fluorescente.

EPIDEMIOLOGÍA

● Prevalencia y geografía — Se cree que la leptospirosis es la zoonosis más extendida en el mundo. Es una infección subreportada, y no existen cifras globales fiables sobre su incidencia. Es más prevalente en regiones tropicales, pero también ocurre en regiones templadas. Las regiones con la mayor incidencia de infecciones incluyen el sur y sudeste de Asia, Oceanía, el Caribe, partes del África subsahariana y partes de América Latina. La enfermedad en humanos suele ser esporádica, aunque pueden ocurrir brotes a partir de exposiciones a una fuente común. ● Reservorios animales y ambientales — Los mamíferos actúan como el principal reservorio para los organismos de Leptospira. El medio ambiente puede servir como reservorio si se contamina con la orina de mamíferos infectados. * Reservorio animal – Se han identificado aproximadamente 160 especies de mamíferos como portadores naturales de especies patógenas de Leptospira . El organismo vive en los túbulos renales de los mamíferos infectados y se excreta en la orina. Los roedores son los reservorios más importantes para mantener la transmisión en la mayoría de los entornos. Una vez infectados, los roedores son portadores asintomáticos y eliminan el organismo en su orina de manera intermitente o continua durante toda su vida, lo que resulta en la contaminación del medio ambiente, particularmente del agua. Además de los roedores, el organismo infecta una variedad de mamíferos tanto salvajes como domésticos, especialmente ganado, cerdos, perros, caballos, ovejas y cabras. Raramente ocurre en gatos. Los animales pueden ser portadores asintomáticos o desarrollar una infección clínica, que puede ser fatal. La mortalidad en perros se estima en aproximadamente 10 por ciento. * Reservorio ambiental – Los organismos pueden sobrevivir durante días a meses en suelos y agua dulce contaminados con orina. La contaminación del agua con orina de animales puede ocurrir mediante varios mecanismos: Tras lluvias intensas o inundaciones que permiten la mezcla de suelo o aguas residuales contaminadas con orina con agua, especialmente en áreas con condiciones de vivienda y saneamiento deficientes que propagan altas poblaciones de roedores Excreción de orina de animales en suelos húmedos o cuerpos de agua dulce, como estanques, lagos, ríos y arroyos Drenaje de suelo o agua contaminada con orina hacia cuerpos de agua dulce ● Transmisión a humanos — Los humanos son hospedadores accidentales, infectados incidentalmente después de la exposición animal o ambiental. La transmisión del organismo a los humanos ocurre a través de portales de entrada, incluyendo cortes o abrasiones en la piel, membranas mucosas o conjuntivas. Las exposiciones humanas que conducen a la infección incluyen el contacto con suelo o agua contaminada con orina (por ejemplo, agua de inundación, estanques, ríos, arroyos, aguas residuales), la ingestión de alimentos o agua contaminados con orina o agua contaminada con orina, o el contacto directo con la orina o fluidos reproductivos de animales infectados. También se ha documentado raramente la transmisión a través de mordeduras de animales. Existe controversia sobre si Leptospira puede penetrar la piel intacta. La transmisión de persona a persona es muy rara, pero se ha documentado a través de relaciones sexuales y la lactancia materna

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo incluyen principalmente la exposición directa a animales o actividades que pueden conducir a abrasiones en la piel y exposición a agua o suelo. Los factores de riesgo específicos para la infección incluyen los siguientes: Exposición ocupacional – Agricultores, ganaderos, trabajadores de mataderos, tramperos, veterinarios, madereros, trabajadores de alcantarillado, jardineros, cultivadores de arroz, comerciantes de mascotas, personal militar, trabajadores de laboratorio. Actividades recreativas – Natación en agua dulce, canotaje, kayak, ciclismo de montaña, senderismo, jardinería. Exposición doméstica – Perros como mascotas, ganado doméstico, sistemas de captación de agua de lluvia, infestación por roedores infectados. Bajo estatus socioeconómico – Vivir en áreas urbanas superpobladas con saneamiento deficiente. Viajes a áreas endémicas (especialmente si los viajes ocurren durante o después de lluvias intensas o inundaciones o implican actividades de alto riesgo). Otros – Caminar descalzo a través de agua superficial, lesiones cutáneas, contacto con roedores salvajes, exposición accidental en el laboratorio

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo incluyen principalmente la exposición directa a animales o actividades que pueden conducir a abrasiones en la piel y exposición a agua o suelo.

Los factores de riesgo específicos para la infección incluyen los siguientes:

• Exposición ocupacional – Agricultores, ganaderos, trabajadores de mataderos, tramperos, veterinarios, madereros, trabajadores de alcantarillado, jardineros, cultivadores de arroz, comerciantes de mascotas, personal militar, trabajadores de laboratorio
• Actividades recreativas – Natación en agua dulce, canotaje, kayak, ciclismo de montaña, senderismo, jardinería
• Exposición doméstica – Perros como mascotas, ganado doméstico, sistemas de captación de agua de lluvia, infestación por roedores infectados
• Bajo estatus socioeconómico – Vivir en áreas urbanas superpobladas con saneamiento deficiente
• Viajes a áreas endémicas (especialmente si los viajes ocurren durante o después de lluvias intensas o inundaciones o implican actividades de alto riesgo) (ver ‘Prevalencia y geografía’ arriba)
• Otros – Caminar descalzo a través de agua superficial, lesiones cutáneas, contacto con roedores salvajes, exposición accidental en el laboratorio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La leptospirosis presenta una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde leves y autolimitadas hasta graves y potencialmente fatales. A menudo se clasifica en dos formas: leptospirosis anictérica y leptospirosis ictérica.

Leptospirosis Anictérica

La mayoría de los casos sintomáticos son anictéricos, lo que significa que no hay ictericia.

Fase Aguda (Primera Semana de Enfermedad)

• Duración: Generalmente dura de 2 a 9 días.
• Inicio: Comienza de 5 a 14 días después de la exposición.
• Síntomas:
  • Bacteriemia febril aguda.
  • Fiebre, escalofríos, mialgias (especialmente en las pantorrillas y la parte baja de la espalda) y dolor de cabeza son comunes (75-100% de los casos).
  • Náuseas, vómitos, diarrea (50% de los casos) y tos no productiva (25-35%).
  • Menos comunes: artralgias, dolor óseo, dolor de garganta, dolor abdominal, colecistitis acalculosa. Raramente: hemorragia pulmonar progresiva rápida.
• Examen Físico:
  • Hiperemia conjuntival (sufusión) es una característica distintiva.
  • Puede ocurrir hemorragia subconjuntival.
• Hallazgos de Laboratorio:
  • Neutrofilia con posible conteo de glóbulos blancos (WBC) normal, bajo o elevado.
  • Trombocitopenia y anemia son menos comunes.
  • Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), leve elevación de las aminotransferasas hepáticas, creatina quinasa elevada (debido a rabdomiólisis).
  • Análisis de orina: proteinuria, piuria, cilindros granulares, ocasionalmente hematuria microscópica.

Fase Inmune (Fase Retardada de la Enfermedad)

• Inicio: Una minoría de pacientes pasa a esta fase.
• Duración: Típicamente alrededor de una semana, hasta 30 días.
• Síntomas: Fiebre renovada, dolor de cabeza, mialgia, náuseas, vómitos, dolor abdominal.
• Meningitis Aséptica:
  • Característica de la fase inmune.
  • Síntomas: dolor de cabeza, dolor de cuello, rigidez.
  • Hallazgos en líquido cefalorraquídeo (LCR): pleocitosis neutrofílica o linfocítica, proteínas ligeramente elevadas, glucosa normal.
• Uveítis:
  • Puede ser unilateral o bilateral.
  • Tipos: uveítis anterior (dolor, enrojecimiento) y uveítis posterior (cambios visuales indoloros).

Leptospirosis Ictérica (Enfermedad de Weil)

Esta forma es más grave, ocurre en aproximadamente el 5-10% de los casos sintomáticos y tiene una alta tasa de mortalidad (5-15%).

• Síntomas Generales:
  • Fiebre, ictericia e insuficiencia renal.
  • Sufusión conjuntival.
• Hallazgos Hepáticos:
  • Ictericia escleral, ictericia.
  • Bilirrubina conjugada elevada, aminotransferasas normales o ligeramente elevadas.
• Hallazgos Renales:
  • Insuficiencia renal oligúrica o no oligúrica.
  • Creatinina sérica elevada, anomalías del potasio, hiponatremia.
  • Puede ser necesaria la hemodiálisis, con recuperación completa típica.
• Hallazgos Pulmonares:
  • Enfermedad pulmonar severa con hemorragia pulmonar.
  • Síntomas: dificultad para respirar, tos, hemoptisis.
  • Alta tasa de mortalidad (50-70%).
• Hallazgos Cardiovasculares:
  • Miocarditis con insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico.
  • Anomalías en el EKG comunes.
  • Vasculitis con necrosis de extremidades en casos severos.
• Otros Hallazgos:
  • Neutrofilia, creatina quinasa elevada (rabdomiólisis).

DIAGNÓSTICO

Sospecha Clínica

El nivel de sospecha de leptospirosis en un paciente determinado depende principalmente del síndrome clínico y la epidemiología local de la infección.

La leptospirosis debe sospecharse en pacientes que presentan una enfermedad febril sistémica compatible y sin una explicación alternativa clara, especialmente si han estado expuestos a entornos endémicos o de brotes, o han participado en actividades de alto riesgo. En áreas no endémicas, es necesario un alto índice de sospecha para realizar el diagnóstico. Se debe realizar una historia clínica exhaustiva para evaluar factores de riesgo, incluyendo peligros ocupacionales, exposición a cuerpos de agua dulce, viajes recientes a áreas endémicas o inundadas, o exposición a ratas. La prevalencia geográfica y los factores de riesgo de infección se discuten en detalle en otras secciones. (Ver ‘Epidemiología’ arriba).

Confirmación del Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza mediante pruebas de laboratorio.

Enfoque para las Pruebas

Cuando se sospecha de leptospirosis, notificamos al laboratorio de microbiología antes de enviar las muestras para que puedan usar técnicas especializadas. Enviamos las siguientes pruebas de laboratorio:

• Muestras de sangre para reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y serología (inmunoglobulina [Ig]M e IgG). También enviamos cultivo de leptospiras si está disponible. Ordenamos serología de seguimiento de 7 a 14 días después de la prueba serológica inicial.
• Muestras de orina para PCR (y cultivo de leptospiras si está disponible). Estas son particularmente valiosas más allá de una semana después del inicio de los síntomas.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR) para PCR (para pacientes con meningitis).

El diagnóstico se confirma con una PCR positiva en sangre u orina o mediante pruebas serológicas positivas; rara vez, el diagnóstico se realiza mediante un cultivo positivo de sangre u orina. El diagnóstico no se descarta por resultados negativos de las pruebas, ya que la sensibilidad de las pruebas de leptospirosis no es óptima.

Pruebas Moleculares (p. ej., PCR)

Las pruebas moleculares, como la PCR, pueden proporcionar un diagnóstico rápido y preciso de la leptospirosis, especialmente al inicio de la enfermedad (es decir, la fase aguda). Las pruebas están disponibles comercialmente y en algunos laboratorios de salud pública, incluyendo los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos.

Una sola PCR positiva confirma la infección por leptospirosis. Sin embargo, la sensibilidad de la prueba PCR depende del momento de la recolección de la muestra en relación con el inicio de los síntomas. Debido a la transitoriedad de las leptospiras en los fluidos corporales, una PCR negativa no descarta la leptospirosis.

Las pruebas de PCR pueden realizarse en múltiples tipos de muestras:

• Sangre: Durante los primeros cuatro a seis días de síntomas, las leptospiras a menudo se detectan por PCR en la sangre.
• Orina: El organismo puede identificarse de manera intermitente por PCR en la orina durante la primera semana de enfermedad, pero está presente de manera más confiable después de una semana de enfermedad.
• LCR: En pacientes con meningitis, la PCR a menudo es negativa en el LCR, presumiblemente porque la mayoría de los casos de meningitis se deben a mecanismos mediados por el sistema inmunológico en lugar de a una infección activa en curso.
• Tejido: Aunque rara vez se realiza una biopsia, la PCR puede realizarse en tejido. En pacientes fallecidos, el CDC sugiere realizar pruebas de PCR en muestras de riñón fresco congelado (preferido) o hígado.

La sensibilidad general de las pruebas de PCR en estudios varía típicamente del 40 al 60 por ciento en muestras de sangre, y la especificidad es superior al 95 por ciento. En un meta-análisis de 11 estudios categorizados como de bajo riesgo de sesgo, la PCR convencional realizada en sangre, orina o ambas tuvo una sensibilidad agrupada del 87 por ciento (IC 95%, 44-98) y especificidad del 97 por ciento (IC 95%, 60-100). Para la PCR en tiempo real, el meta-análisis de 10 estudios con bajo riesgo de sesgo reveló una especificidad media del 92 por ciento, con una sensibilidad significativamente menor (por ejemplo, la sensibilidad fue solo del 40 por ciento cuando la especificidad se fijó en el 90 por ciento en una curva ROC). Una de las principales variables que aportaban incertidumbre en los estudios incluidos fue la falta de control del momento de la prueba en relación con el inicio de los síntomas.

Serología

Las pruebas serológicas miden anticuerpos específicos (IgM e IgG) contra Leptospira.

Para diagnosticar leptospirosis mediante pruebas serológicas, se debe obtener una muestra de sangre al momento de la presentación (es decir, una muestra aguda) y una segunda muestra debe obtenerse de 7 a 14 días después de que se envíe la primera prueba de anticuerpos (es decir, una muestra convaleciente). Un cambio de cuatro veces en el título de IgG confirma la infección.

Si solo se puede enviar una muestra de sangre para la prueba serológica, se prefiere una muestra recolectada durante los primeros 7 a 10 días de enfermedad. Un solo título de IgG muy alto (por ejemplo, >1:800 en una prueba de aglutinación microscópica [MAT]) es una evidencia razonable de infección, aunque una prueba única positiva o negativa de IgM o IgG no puede confirmar o descartar la infección.

Al igual que las pruebas de PCR, las pruebas serológicas pueden ser negativas a pesar de una infección activa o reciente, particularmente en situaciones específicas:

• Los anticuerpos contra la leptospirosis se desarrollan de 3 a 10 días después del inicio de los síntomas y pueden no alcanzar niveles detectables dentro de la primera semana. Los pacientes con serología inicial negativa pueden confirmarse con infección si una muestra convaleciente posterior muestra una conversión significativa de indetectable a un título positivo, como se describió anteriormente.
• Las pruebas de anticuerpos que no detectan todos los serovares de Leptospira pueden producir resultados negativos en el contexto de una infección verdadera.
• En teoría, el tratamiento con antibióticos puede interrumpir la producción de IgM e IgG, lo que puede prevenir aumentos de cuatro veces en los títulos convalecientes, aunque esto no ha sido documentado específicamente en estudios.

A diferencia de la PCR, las pruebas serológicas pueden ser positivas en ausencia de una infección en curso, particularmente en situaciones específicas:

• Los pacientes con leptospirosis pasada pueden tener resultados positivos persistentes de IgG, a veces persisten durante muchos años. Como se describió anteriormente, el tiempo correcto de los títulos agudos y convalecientes puede diferenciar una infección pasada de una aguda.
• Al igual que la IgG, un solo título de anticuerpo IgM positivo no debe utilizarse para hacer un diagnóstico definitivo de infección aguda o reciente. Las pruebas de anticuerpos IgM se ofrecen con frecuencia en laboratorios comerciales, pero muchas han sido inadecuadamente validadas y su desempeño diagnóstico es incierto. Una prueba IgM positiva puede ser sugestiva de infección en el contexto clínico apropiado y debe impulsar más pruebas confirmatorias.
• En algunas situaciones, las pruebas de anticuerpos pueden ser positivas debido a la reactividad cruzada con otros organismos (por ejemplo, sífilis). No hay datos definitivos que sugieran que esto ocurra con las pruebas de anticuerpos para leptospirosis.

Las pruebas serológicas están disponibles en múltiples laboratorios comerciales y en el CDC de Estados Unidos. Los laboratorios utilizan diferentes metodologías para realizar pruebas serológicas:

• Prueba de aglutinación microscópica (MAT): El MAT es el estándar de referencia histórico para la leptospirosis. La prueba requiere organismos vivos, considerable experiencia, y solo la realizan laboratorios de referencia, como el CDC.
• Otras pruebas serológicas: Las pruebas serológicas diferentes del MAT están ampliamente disponibles en laboratorios comerciales. Estas pruebas incluyen el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), la prueba de inmunofluorescencia (IFA), pruebas de flujo lateral, y pruebas de hemaglutinación indirecta.

Algunas pruebas serológicas, como el ensayo de flujo lateral, ofrecen pruebas en el punto de atención.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA LEPTOSPIROSIS

La leptospirosis puede ser difícil de distinguir de muchas otras enfermedades infecciosas y algunas enfermedades no infecciosas. La congestión conjuntival, cuando ocurre, es una de las características distintivas más confiables ya que rara vez ocurre con otras enfermedades infecciosas.

Etiologías infecciosas

Infecciones que también presentan congestión conjuntival:

1. Sarampión: Caracterizado por una erupción distintiva, manchas de Koplik y una fase prodrómica con fiebre alta y tos.
2. Rubéola: Se presenta con una erupción rosada fina, linfadenopatía y fiebre leve.
3. Adenovirus: Puede causar fiebre faringoconjuntival, que incluye fiebre, faringitis y congestión conjuntival.
4. Hantavirus: Puede causar síndrome cardiopulmonar con fiebre, mialgias y dificultad respiratoria.
5. Síndrome de choque tóxico: Asociado con fiebre alta, erupción cutánea y descamación de la piel.
6. Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas: Caracterizada por fiebre, dolor de cabeza y una erupción petequial.

Sepsis grave y shock séptico por síndromes bacterianos comunes:

• Infecciones comunes como la neumonía bacteriana y la bacteriemia pueden causar insuficiencia multiorgánica y, a veces, se asocian con ictericia. Los cultivos de sangre y orina, la imaginería y otras pruebas diagnósticas pueden ayudar a detectar estas infecciones.

Infecciones comunes en áreas donde la leptospirosis es endémica:

1. Malaria: Puede presentarse con una enfermedad febril leve y no específica o con afectación multiorgánica, incluida la ictericia. En áreas endémicas, debe descartarse mediante un frotis de sangre o PCR.
2. Dengue y Chikungunya: El dengue puede ser difícil de distinguir de la leptospirosis debido a que ambas son enfermedades febriles que pueden variar desde una enfermedad leve hasta una enfermedad grave con hemorragia y hallazgos oculares. La chikungunya es típicamente una enfermedad febril leve y no específica, aunque en algunos casos puede presentarse con artritis difusa.
3. Tifus de la maleza: Se presenta de manera similar a la fase aguda de la leptospirosis. Una característica distintiva es la erupción (a menudo incluye la cara), la escara en el sitio de la picadura de una larva de ácaro y la linfadenopatía regional.
4. Otras enfermedades rickettsiales: Incluyen la rickettsiosis murina (tifus murino) o rickettsias del grupo de las fiebres maculosas. El tifus murino puede tener hemorragia ocular y erupción cutánea.
5. Fiebre tifoidea y paratifoidea: Pueden imitar la leptospirosis, especialmente en pacientes con síntomas gastrointestinales prominentes.
6. Hantavirus y otras fiebres hemorrágicas: Pueden presentarse con complicaciones renales, pulmonares y oftalmológicas similares a las observadas en la leptospirosis. Los roedores son reservorios importantes para el hantavirus.
7. Hepatitis viral aguda: Especialmente la hepatitis A, puede presentarse con fiebre e ictericia. La afectación renal y pulmonar es poco común.

Otras etiologías infecciosas:

1. Infecciones transmitidas por garrapatas: Además de las infecciones rickettsiales, la ehrlichiosis, anaplasma y babesiosis pueden presentarse con síndromes febriles no específicos. La afectación renal es poco común pero puede ocurrir en casos graves. La afectación pulmonar es rara. Puede haber ictericia en la babesiosis.
2. Enfermedades virales agudas: Infecciones virales comunes, incluida la influenza, pueden imitar la fase aguda de la leptospirosis, particularmente en pacientes con síntomas prominentes del tracto respiratorio. La lesión renal, la ictericia y la hemorragia pulmonar son poco comunes.

Etiologías no infecciosas

1. Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico (PTT/SUH): Estos síndromes se asocian con fiebre, trombocitopenia, lesión renal aguda e ictericia.
2. Síndromes vasculíticos pulmonares-renales: Los síndromes vasculíticos autoinmunes pueden asociarse con fiebre, hemorragia pulmonar y lesión renal aguda. Estos síndromes incluyen la vasculitis asociada a ANCA, la enfermedad anti-membrana basal glomerular y el lupus eritematoso sistémico.

TRATAMIENTO DE LA LEPTOSPIROSIS

Atención de apoyo

En el contexto de enfermedades graves por leptospirosis, puede ser necesario proporcionar cuidados de apoyo con terapia de reemplazo renal, soporte ventilatorio y productos sanguíneos. En general, este manejo es similar al de la insuficiencia orgánica debido a otras causas de sepsis.

En un estudio brasileño sobre pacientes con complicaciones de leptospirosis, incluyendo el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la lesión renal aguda (LRA), la hemodiálisis diaria se asoció con una menor mortalidad en comparación con la diálisis en días alternos. La hipopotasemia es común en la LRA no oligúrica asociada a leptospirosis y debe corregirse. La recuperación de la función renal después del período agudo generalmente es rápida y completa.

Para pacientes con SDRA, es apropiado un bajo consumo neto de líquidos para prevenir la hemorragia pulmonar y prácticas de ventilación protectoras del pulmón. Se ha utilizado con éxito la oxigenación por membrana extracorpórea en casos de leptospirosis con hemorragia pulmonar grave, aunque no hay evidencia aleatorizada que respalde su uso rutinario.

Terapia antimicrobiana

Enfoque clínico

Principios generales: La mayoría de los casos de leptospirosis son autolimitados en ausencia de terapia antimicrobiana; sin embargo, algunos pacientes desarrollan complicaciones con morbilidad y mortalidad significativas. En general, si la enfermedad es lo suficientemente grave como para requerir atención clínica y se reconoce el diagnóstico, se debe administrar terapia antibiótica para acortar la duración de la enfermedad y reducir la eliminación de organismos en la orina. El enfoque varía según la presentación clínica.

Puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer después de la terapia antimicrobiana para la leptospirosis; esta es una respuesta inflamatoria aguda a la eliminación de espiroquetas de la circulación y se caracteriza clínicamente por fiebre, escalofríos y hipotensión.

Enfermedad grave: Para adultos hospitalizados con enfermedad grave, favorecemos el tratamiento con penicilina (1,5 millones de unidades intravenosas [IV] cada seis horas), doxiciclina (100 mg IV dos veces al día), ceftriaxona (1 a 2 g IV una vez al día) o cefotaxima (1 g IV cada seis horas). La duración del tratamiento en la enfermedad grave suele ser de siete días. Azitro tb como alternativa ¿?

Las mujeres embarazadas con leptospirosis grave pueden ser tratadas con penicilina, ceftriaxona, cefotaxima o azitromicina. La doxiciclina parece ser más segura en el embarazo que otras tetraciclinas; debe considerarse si el diagnóstico de leptospirosis no es seguro y el tifus murino es un posible diagnóstico alternativo (ya que el tifus murino no responde tan bien a la azitromicina como a la doxiciclina).

La penicilina y las cefalosporinas carecen de actividad contra las rickettsiaceae y, por lo tanto, deben evitarse en circunstancias en las que la leptospirosis no pueda distinguirse definitivamente de la infección rickettsial. La doxiciclina intravenosa es una terapia apropiada para el tratamiento de pacientes gravemente enfermos en áreas endémicas tanto para leptospirosis como para infección rickettsial.

Papel de los corticosteroides y la plasmaféresis

Se ha propuesto el uso de terapia intravenosa con corticosteroides debido a la naturaleza vasculítica de la leptospirosis grave, especialmente en el contexto de compromiso pulmonar; hasta ahora, no hay suficiente evidencia para el uso rutinario de corticosteroides. Algunos informes han sugerido un posible beneficio del uso de esteroides como adyuvante a la terapia antibiótica en enfermedad grave; se necesitan más estudios.

La plasmaféresis también se ha utilizado en la leptospirosis grave y existe alguna evidencia no aleatorizada que sugiere beneficio, pero no hay evidencia aleatorizada de alta calidad que justifique su uso rutinario.