Luis A. Pallás Beneyto. MD, PhD
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Lluís Alcanyís
Xàtiva (Valencia). España
| CONCEPTO | |
Al igual que la saturación de oxígeno, el dióxido de carbono (CO₂) también puede monitorizarse de forma indirecta mediante capnografía. Este método mide la concentración de CO₂ en el aire exhalado, es decir, la presión parcial de CO₂ alveolar (PACO₂).
Debido a que el CO₂ difunde aproximadamente 20 veces más rápido que el O₂ a través de la membrana alveolocapilar, la PACO₂ se aproxima al valor de la PaCO₂, aunque normalmente existe una pequeña diferencia debida al espacio muerto fisiológico.
En condiciones normales: EtCO₂ ≈ PaCO₂ – (2-5 mmHg)
La capnografía proporciona información sobre tres aspectos fundamentales:
- Producción de CO₂
- Perfusión pulmonar
- Ventilación alveolar
Es importante recordar los siguientes conceptos:
● Capnómetro: Es el valor numérico que muestra el monitor y corresponde a la medición de dióxido de carbono (CO₂) en la vía aérea del paciente durante el ciclo respiratorio. Representa la presión parcial de CO₂ en el gas espirado.
El valor normal de la EtCO₂ en condiciones fisiológicas se sitúa entre 35 y 45 mmHg, ligeramente inferior a la PaCO₂, con una diferencia habitual de 2–5 mmHg (habitualmente la EtCO₂ es 2-5 mmHg menor que la PaCO₂).
- EtCO₂: 35-45 mmHg
- PaCO₂: 35-45 mmHg
● Capnografía: Es la representación gráfica del CO₂ espirado.
Existen dos tipos principales:
- Capnografía convencional, que representa el CO₂ en función del tiempo. Es la más utilizada en la práctica clínica.
- Capnografía volumétrica, que representa el CO₂ en función del volumen espirado. Permite calcular parámetros adicionales como el espacio muerto fisiológico.
● Capnograma: Es la curva gráfica, que refleja la evolución del CO₂ durante el ciclo respiratorio.
| FISIOLOGÍA DE LA CAPNOGRAFÍA | |
Al inicio de la espiración, el gas que sale de las vías respiratorias corresponde al aire del espacio muerto anatómico, el cual contiene una concentración mínima de CO₂, ya que no ha participado en el intercambio gaseoso. A medida que progresa la espiración comienza a expulsarse aire procedente de los alveolos, lo que provoca un aumento progresivo de la concentración de CO₂. Al final de la espiración se alcanza el valor máximo de CO₂, que corresponde a la EtCO₂. Posteriormente comienza la inspiración, durante la cual el CO₂ desciende rápidamente hasta valores cercanos a cero.
Una ventilación adecuada se caracteriza por:
– CO₂ prácticamente nulo durante la inspiración
– CO₂ elevado al final de la espiración
| SISTEMA DE MEDICION |
La capnografía utiliza análisis por absorción de radiación infrarroja, ya que el CO₂ absorbe esta radiación a determinadas longitudes de onda. Existen dos tipos principales de capnógrafos: el que se coloca directamente en la vía aérea «mainstream» (entre el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador y la capnografía donde el sensor está dentro del monitor “sidestream”.
● Capnografía «mainstream». El sensor se coloca directamente en la vía aérea, entre el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador. Entre sus ventajas destacan la medición inmediata y mayor precisión.
Imágenes representativas de la colocación del sensor en la Capnografía «mainstream». El sensor se sitúa directamente en la vía aérea, mediante un adaptador entre el tubo endotraqueal (o mascarilla) y el circuito del ventilador. Mide el CO₂ en tiempo real en el flujo respiratorio del paciente. Medición muy rápida y precisa. Puede añadir algo de peso al tubo endotraqueal.
En los respiradores MAQUET Servo, la capnografía mainstream consiste en un sensor infrarrojo colocado directamente en el adaptador de la vía aérea entre el tubo endotraqueal y la pieza en Y del circuito ventilatorio, permitiendo medir la EtCO₂ de forma directa y en tiempo real.
El sensor se acopla al adaptador de vía aérea, está directamente en el circuito respiratorio y mide el CO₂ en tiempo real sin aspirar gas.
En ventiladores Servo con capnografía mainstream el capnograma suele verse más nítido, hay menos retraso en la señal y se usa preferentemente en pacientes intubados porque tolera mejor la humedad y secreciones.
● Capnografía «sidestream». Extrae una pequeña muestra de gas a través de un tubo fino que se analiza en el monitor. Entre sus ventajas encontramos que es más ligera y cómoda.
En la capnografía “sidestream” el sensor está dentro del monitor. Se conecta a la vía aérea mediante un tubo fino de muestreo que aspira una pequeña muestra de gas respiratorio. Entre sus características destacan que es más ligero y cómodo para el paciente, puede utilizarse con cánulas nasales especiales en pacientes no intubados. Existe ligero retraso en la medición porque el gas debe viajar hasta el monitor.
Monitor GE Healthcare CARESCAPE / Dash (familia GE).
El módulo capnógrafo GE E-miniC (sidestream capnography module) utiliza el sistema sidestream donde el gas se aspira desde la vía aérea y se analiza dentro del módulo. Se identifica una entrada “Gas Sample”, Línea de muestreo, y una trampa de agua.
Cómo se configura el capnógrafo en el monitor GE Healthcare CARESCAPE / Dash
Paso 1. Conectar el módulo Insertar el módulo E-miniC en el slot lateral del monitor GE. El monitor lo reconoce automáticamente.
Paso 2. Conectar la línea de muestreo Conectar la sampling line al puerto del módulo. Conectar el otro extremo al adaptador de vía aérea (entre tubo endotraqueal y circuito) .
Paso 3. Activar el capnógrafo en el monitor En los monitores GE normalmente: Menú: Config Monitor → Parámetros → CO₂ → Activar: ✔ EtCO₂, ✔ FR, ✔ Curva capnográfica.
Paso 4. Calibración / cero Antes de usar se debe calibrar el sensor y debe realizarse sin conexión al paciente (esto elimina el CO₂ ambiental). En el menú CO₂: CO₂ Setup → Zero CO₂.
Paso 5. Confirmación de los valores normales que debería mostrar La EtCO₂ puede mostrarse en los monitores en mmHg o en % de CO₂.
La conversión se basa en que: 1 atm = 760 mmHg y 1 % de CO₂ ≈ 7.6 mmHg
Fórmulas de conversión: De % a mmHg: mmHg = %CO2 x 7,6 / De mmHg a %: %CO2 = mmHg / 7,6
Valores normales en la práctica clínica EtCO₂ normal: 35–45 mmHg / EtCO₂ en %: 4.6–6 %
* Regla nemotécnica rápida: 5 % de CO₂ ≈ 40 mmHg
| Tabla de equivalencias EtCO₂ | ||
| EtCO₂ (%) | EtCO₂ (mmHg) | Interpretación |
| 1 % | 7.6 mmHg | Muy bajo |
| 2 % | 15 mmHg | Hiperventilación / bajo gasto |
| 3 % | 23 mmHg | Bajo |
| 4 % | 30 mmHg | Límite bajo |
| 5 % | 38 mmHg | Normal |
| 5.3 % | 40 mmHg | Normal |
| 6 % | 46 mmHg | Alto |
| 7 % | 53 mmHg | Hipoventilación |
| 8 % | 61 mmHg | Hipercapnia |
| TIPOS DE CAPNOGRAFIA |
● Capnografía convencional
La curva de la capnografía convencional
La imagen representa el capnograma de la capnografía convencional, que muestra la variación de la concentración de CO₂ durante un ciclo respiratorio. La curva se divide en tres fases principales durante la espiración y una caída brusca al iniciarse la inspiración.
Fases de la capnografía convencional. La curva del capnograma convencional presenta cuatro fases.
● Fase I: Segmento A-B (línea basal). Corresponde al inicio de la espiración. El gas procede del espacio muerto anatómico, por lo que prácticamente NO contiene CO₂, similar al gas inspirado, por ello sus valores están en la porción inferior de la curva.
● Fase II: Segmento B-C (ascenso espiratorio). Se produce un aumento rápido del CO₂ debido a la mezcla entre el aire del espacio muerto y el aire alveolar rico en CO₂, lo que provoca un aumento rápido de la concentración de CO₂.
● Fase III: Segmento C-D (meseta alveolar). Representa el gas procedente de los alveolos. La concentración de CO₂ se mantiene relativamente estable. El punto final de esta fase corresponde al EtCO₂, que es la presión parcial de CO₂ al final de la espiración. El EtCO₂ es un indicador importante de ventilación alveolar, perfusión pulmonar, metabolismo del paciente.
● Fase IV: Segmento D-E. Inicio de la inspiración (descenso rápido). En esta fase comienza la entrada de gas inspirado libre de CO₂, produciéndose una caída rápida de la concentración hasta valores cercanos a cero.
La mejor expresión de la ventilación adecuada se obtiene al conseguir valores imperceptibles de CO2 durante la inspiración y valores elevados, próximos a los de la PaCO2, al final de la espiración.
● Capnografía volumétrica
La capnografía volumétrica representa la relación entre CO₂ y volumen espirado. A diferencia de la capnografía convencional analiza un solo ciclo respiratorio y no presenta fase inspiratoria. Su principal utilidad es la cuantificación del espacio muerto fisiológico, proporcionando información sobre la relación ventilación-perfusión.
| ¿QUE ES EL EtCO2 (End-tidal CO2)? |
La EtCO₂ corresponde a la presión parcial de CO₂ al final de la espiración. Representa el CO₂ alveolar, se mide al final de la fase 3 del capnograma, siendo unbuen indicador de ventilación alveolar y perfusión pulmonar. No depende de la FiO₂ y suele ser 2-5 mmHg menor que la PaCO₂.
El gradiente PaCO₂-EtCO₂ (2–5 mmHg) aumenta cuando existe incremento del espacio muerto alveolar. Cuando aumenta el espacio muerto alveolar, la EtCO₂ disminuye y la PaCO₂ aumenta o se mantiene, por lo que el gradiente se amplía. Es decir, la PaCO₂ se separa más de la EtCO₂ porque parte del gas ventilado no participa en el intercambio gaseoso.
En condiciones normales el gradiente PaCO₂ – EtCO₂ = 2–5 mmHg De manera, Cuando aumenta el espacio muerto alveolar, la EtCO₂ disminuye y la PaCO₂ aumenta o se mantiene, por lo que el gradiente se amplía.
Ejemplo clínico: Un aumento súbito del gradiente PaCO₂ – EtCO₂ en un paciente ventilado debe hacer sospechar principalmente Embolia pulmonar aguda, Disminución brusca del gasto cardíaco / shock. Debiendo descartar también SDRA y enfermedades pulmonares graves, PEEP elevada o hiperdistensión alveolar, Hipovolemia grave.
| APLICACIONES CLINICAS DE LA CAPNOGRAFÍA | |
1. Monitorización de la ventilación. Permite valorar de forma continua la ventilación del paciente.
2. Confirmación de la intubación endotraqueal. La presencia de una curva capnográfica normal confirma la correcta posición del tubo en la tráquea.
3. Detección de intubación esofágica. La ausencia de CO₂ o la presencia de curvas pequeñas y decrecientes (escaso CO2 residual que puede ocurrir cuando el tubo está colocado en el tubo digestivo) sugiere intubación esofágica.
4. Monitorización de la vía aérea. La obstrucción del flujo de gas espirado tiene como expresión un cambio en la pendiente del extremo ascendente de la onda del capnograma, y las causas más frecuentes son la obstrucción del extremo espiratorio del circuito, la existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea (tapón de moco) o el broncoespasmo. Por tanto, la identificación de alteraciones de la curva puede indicar broncoespasmo, obstrucción del tubo endotraqueal, tapón mucoso, obstrucción del circuito respiratorio.
5. Monitorización de bloqueantes neuromusculares. En un paciente relajado la aparición de hendiduras en la meseta del capnograma indica recuperación de la actividad respiratoria del paciente. La aparición de hendiduras en la meseta de la curva indica que comienza a ceder la acción de los relajantes.
6. Monitorización durante la sedoanalgesia. Cambios en la curva permite detectar precozmente la hipoventilación, desconexiones del circuito y problemas ventilatorios.
7. Monitorización durante la reanimación cardiopulmonar. Cuando el gasto cardiaco es nulo, el valor de la PCO2 es de cero. La capnografía permite valorar la calidad del masaje cardiaco, monitorizar la perfusión pulmonar y detectar el retorno de la circulación espontánea. Valores muy bajos de EtCO₂ (<10 mmHg) mantenidos durante RCP prolongada se asocian con muy baja probabilidad de supervivencia.
8. Interpretación durante la RCP.
● EtCO₂ baja (<10 mmHg):
− Compresiones ineficaces
− Bajo flujo sanguíneo
● Aumento progresivo de la EtCO₂: Mejora de la calidad de las compresiones
● Aumento brusco y sostenido de la EtCO₂: Retorno de circulación espontánea (ROSC)
| INTERPRETACIÓN PRACTICA DE LA CURVA DE LA CAPNOGRAFÍA |
| BIBLIOGRAFIA | |
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